Воспалительная болезнь кишечника – знакомые незнакомцы

Медицинская терминология имеет тенденцию время от времени меняться. Но пусть вас не ставят в тупик эти новые названия – под переменившимися масками находятся все те же нежеланные гости, только теперь про них известно немного больше.

Именно так произошло с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, не только объединенных современной гастроэнтерологией в единую нозологическую единицу (то есть отдельную болезнь) под названием «воспалительная болезнь кишечника», но и получивших более детальное описание.

Причины ВБК

Перед тем, как говорить о воспалительной болезни кишечника (далее также ВБК), нужно познакомить читателя с еще одним медицинским термином. «Идиопатический» – так называются заболевания, причины которых медицина до сих пор не знает. Их можно диагностировать, можно лечить, но почему они возникают, наука все еще разбирается.

К таким заболеваниям принадлежит и воспалительная болезнь кишечника – группа хронических воспалительных состояний, представленных чаще всего болезнью Крона и язвенным колитом, которые развиваются неизвестно почему. Гастроэнтерологи установили, что к повреждению желудка и кишечника приводят генетические факторы и, вероятно, факторы окружающей среды, которые нарушают кишечный иммунитет, но большей конкретики на данный момент нет.

Запускают аномальный иммунный процесс вполне нормальные кишечные бактерии, а основными повреждающими кишечник веществами являются воспалительные медиаторы, включая цитокины, интерлейкины и фактор некроза опухоли1.

Известно, что заболеваемость этой патологией растет год от года, жители города подвержены ей больше, чем жители сельской местности, европейцы болеют больше латиноамериканцев, азиатов и негров, а молодые больше, чем старые. Также это «любимая» болезнь евреев-ашкенази, которые подвержены ей больше других. 

Интересным также является и тот факт, что жители развивающихся стран обычно страдают ВБК меньше, чем жители уже развитых держав, и если ребенка из развивающейся страны перевезти в развитую и расширить его диету, частота возникновения ВБК у него станет такая же, как и у ребенка, исходно родившегося в развитой стране2.

Нечто подобное в медицинской истории наблюдалось относительно витамина А, однако в данном случае медики считают, что важную роль играет не только смена диеты, но и так называемая «гигиеническая гипотеза», которая гласит, что люди, которые в детстве меньше сталкивались с детским инфекциям или антисанитарией, теряют потенциально «дружественные» микроорганизмы или микроорганизмы, содействующие развитию особых иммунных клеток – регуляторных Т-клеток, а также не развивают достаточный иммунный спектр, поскольку не сталкиваются с вредными организмами.

Как проявляется ВБК?

ВБК – очень многоликое заболевание. Связано это с тем, что преобладание тех или иных симптомов зависит от преобладания поражения того или иного отдела кишечника.

Наиболее характерными являются:

1) Понос.

• В стуле может быть слизь или кровь.
• Ночной характер поноса.

2) Запор:

• Характерен для язвенного колита, особенно если процесс сосредотачивается только (или преимущественно) в прямой кишке.
• Запор без выхода газов может наблюдаться в случаях кишечной непроходимости.

3) Боль или кровотечение из прямой кишки при сокращениях кишечника.

4) Срочные позывы.

5) Постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала (тенезмы).

6) Спазм в животе и боль: при язвенном колите – чаще в околопупочной области или левом нижнем отделе живота, а при болезни Крона – в правой нижней области живота.

7) Могут возникать тошнота и рвота (чаще при болезни Крона).

Все эти кишечные проявления сопровождаются общими симптомами недомогания (лихорадка, потеря аппетита и веса, утомляемость, ночные поты, задержка роста, а также нарушения менструального цикла у девочек) и так называемыми «внекишечными проявлениями» – артропатиями (поражение суставов), кожной сыпью (узловатая эритема, гангренозная пиодерма), поражением глаз (склерит, эписклерит, увеит) и желчных протоков (первичный склерозирующий холангит), которое может привести к циррозу печени.

Также стоит помнить и о том, что ВБК  имеет перемежающий характер – во время обострений симптомы проявляются ярко, а во время ремиссий (периодов благополучия) сходят на нет.

Что делать, если вы заподозрили у себя ВБК?

Обратиться к врачу необходимо, когда имеется сочетание поноса с кровью и слизью, болью в животе, рвотой, потерей веса, лихорадкиой, особенно если все это сопровождается сыпью, болью в суставах, нарушениями со стороны глаз и выражено настолько, что мешает нормальной жизни и работе.

Диагноз ВБК у взрослых, помимо тщательного осмотра, требует проведения различных тестов, чтобы исключить другие болезни. Так, врач обычно назначает:

• исследование кала, в том числе его посев и проверка на скрытую кровь и лейкоциты, если жалоб на кровь в стуле не было; измерение кальпротектина – тест для измерения активности заболевания;
• исследование крови (общий анализ, СОЭ, СБР, часто – электролиты крови, кальций, магний, витамин B12); ферритин для оценки степени анемии при тяжелых и активных формах ВБК; печеночные пробы;
• перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) в случаях неклассифицированной ВБК (эти тесты могут быть ценными в ситуации, когда имеются легкие отклонения от нормы и помочь в решении вопроса о назначении серьезных эндоскопических процедур).

Также есть вероятность, что врач попросит сдать анализы на наличие ВИЧ, гепатитов В и С и вируса ветряной оспы, а также исключить туберкулез теми или иными методами. Это дополнительные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наличие инфекции, которая может присоединиться к уже ослабленному организму человека3.

Из инструментальных исследований для постановки диагноза используется эндоскопия с биопсией; рентгеновское исследование брюшной полости, в том числе – контрастные методики; а также компьютерная томография, МРТ или УЗИ, причем последнее при наличии хорошего специалиста вполне может соперничать с другими методами исследования при подозрении на болезнь Крона – при этом дешево и не связано с облучением4. 

Минимально необходимым (например, если диагноз ставится в условиях сельской больницы с ограниченными ресурсами) является следующий набор исследований5:

1. Исследования кала на наличие возбудителей инфекций, тест на лейкоциты в кале.
2. Общий анализ крови + альбумин плазмы.
3. Исследования на ВИЧ, туберкулез, гепатиты, оппортунистические инфекции.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Гибкая колоноскопия и илеоскопия с взятием биопсии, если доступно гистологическое исследование.
6. Если эндоскопия не доступна, то контрастная рентгенография с барием и бариевая клизма.

Как лечить ВБК?

В лечении воспалительной болезни кишечника важно тесное взаимодействие врача и пациента. Пациент должен быть хорошо информирован о своем заболевании и понимать, что и зачем применяется. Целью лечения является улучшение и поддержание качества жизни, в том числе максимальное уменьшение воспаления, продление ремиссий, минимизация побочных эффектов и предотвращение развития осложнений и необходимости хирургического лечения.

Многие недооценивают влияние диеты на такое тяжелое и сложное заболевание – а, между тем, изменения питания способно значительно  уменьшить симптоматику.

Принципы здорового питания и образа жизни при ВБК следующие:

• В периоды обострений рекомендуется уменьшить количество клетчатки в пище и, при возможности,  продолжать прием молочных продуктов.
• Низко усваиваемая диета снижает частоту сокращений кишечника. Высоко усваиваемая диета может быть показана в случаях ограничения зоны поражения прямой кишкой (у этих пациентов запор может быть большей проблемой, чем диарея).
• Снижение в рационе так называемых FODMAP, то есть плохо усваивающихся и вызывающих брожение углеводов. К ним относятся: лактоза (можно заменить безлактозным/овсяным/рисовым/соевым молоком и т.п.), фруктоза (вместо яблок, груш, арбузов и концентрированных фруктовых соков и сухофруктов лучше употребить бананы, чернику, клубнику, клюкву, виноград, апельсины, лимоны, лаймы, киви, дыню), полиолы (подсластители из жевательной резинки, конфет и сладкой воды типа сорбитола, маннитола, ксилитола, аспартама и цикламата – их следует вообще убрать). Также необходимо ограничить в рационе капусту, заменив ее на баклажаны, зеленую фасоль, сельдерей, морковь, шпинат, сладкий картофель, ямс, кабачок и тыкву, а бобовые или убрать, или варить строго по инструкции, чтобы максимально ввести вызывающие газообразование вещества.
• Отказ от курения. Курение достоверно связано с улучшением течения заболевания и увеличением числа обострений.
• Контроль стресса. При ВБК полезна помощь психолога, не надо стесняться записываться на прием.

Лекарственная терапия обычно заключается в приеме препаратов 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуномодуляторов (тиопурины, метотрексат), антицитокиновых препаратов (в основном, моноклональные антитела против фактора некроза опухоли), а в ряде случаев – антибиотиков для уничтожения патологической флоры.

Отдельным вопросом остается применение пробиотиков при ВБК. Так, несмотря на существование исследований типа тех, что подтвердили эффективность препарата-комбинации 8 пробиотиков VSL#36 в индуцировании и поддержке ремиссии, остальные пробиотики в международные рекомендации не внесены. Похожий эффект, возможно, смогут найти у Escherichia coli Nissle 1917, но на данный момент это является темой исследований7.

Однако самым интересным есть то, что международные рекомендации включают в себя и биодобавки! Так, например, в этот список входят витамин В12 и D, кальций, железо и даже обычные мультивитаминные комплексы для всех пациентов! Такова особенность ВБК – поражение кишечника делает невозможным нормальное всасывание и переваривание питательных веществ, поступающих из пищи, плюс требует повышенного количества ряда витаминов для улучшения заживления.

Не отвергают рекомендации и применение марихуаны. Такой вывод базируется на данных израильского исследования, где давно изучают активные компоненты каннабиса для лечения различных заболеваний5.

И самое главное. Безусловно, ВБК – болезнь опасная и часто заканчивающаяся хирургическим столом, но, в то же время, исследования показывают, что через 5 лет после  начала болезни до половины пациентов входит в длительную ремиссию и может не принимать лекарства. Главное условие этого – оперативное и ответственное лечение обострения.

Примечания

• 1. Aaron E. Walfish, Rafael Antonio Ching Companioni. Overview of Inflammatory Bowel Disease
• 2. Sood A, Amre D, Midha V, Sharma S, Sood N, Thara A, et al. Low hygiene and exposure to infections may be associated with increased risk for ulcerative colitis in a North Indian population
• 3. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, McQuaid KR, Subramanian V, Soetikno R, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease
• 4. Dong J, Wang H, Zhao J, Zhu W, Zhang L, Gong J, et al. Ultrasound as a diagnostic tool in detecting active Crohn’s disease: a meta-analysis of prospective studies
• 5. a. b. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтнрологической Организации.Воспалительная болезнь кишечника
• 6. Sood A, Midha V, Makharia GK, Ahuja V, Singal D, Goswami P, et al. The probiotic preparation, VSL#3 induces remission in patients with mild-to-moderately active ulcerative colitis.
• 7. Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis, Crohn’s disease, and pouchitis: meta-analysis of randomized controlled trials.