Витамин А – зри в корень

Как известно, все витамины делятся на жиро- и водорастворимые. Первые мы можем накопить – и успешно этим пользуемся, например купаясь в солнечных ваннах летом, чтобы зимой не остаться без витамина D, – избыток вторых проходит через организм транзитом. К жирорастворимым относятся витамины А, D, Е и К. Одним из самых «старых» из них является витамин А.

Описал его химическую структуру нобелевский лауреат Пауль Каррер. Он обнаружил, что уже известный биохимикам «жирорастворимый фактор А» на самом деле весьма разнородная группа соединений животного и растительного происхождения. В животных продуктах (печени, сливочном масле и т.д.) содержится преимущественно «чистый» витамин А (называемый ретинолом) и его «родственники» ретиналь, дегидроретинол и ретиноевая кислота, а в растительных (морковь, брокколи, тыква, абрикосы и даже водоросли) – группа соединений-предшественников витамина А под названием каротины (или каротиноиды), из которых (в особенности из бета-каротина) в организме человека синтезируется «чистый» витамин А.

 

Ксантофиллы (лютеин, зеаксантин и другие) – еще одна группа каротиноидов, находящаяся как в растительных (шпинат), так и в животных (желток) продуктах, и безусловно полезная для организма человека – предшественниками витамина А не являются!

 

Фармацевтическая промышленность выпускает витамин А чаще всего в виде ретинола пальмитата или ацетата, так как сам ретинол химически нестабилен и даже в организме человека окисляется до ретиналя и ретиноевой кислоты, однако в последнее время увеличилось количество лекарственных форм и с каротиноидами. С химической разнородностью связан также и способ расчета норм и доз содержащих про- или чистый витамин А лекарственных средств – так как, например, у каротиноидов активность провитамина А меньше, чем у преформированного витамина А, для удобства используются эквивалентные единицы1:

  1. Международные единицы (МЕ). 1МЕ=0,33 мкг ретинола /6 мкг бета-каротина/ 1,2 мкг других каротиноидов).
  2. Эквивалент ретинола (ЭР). 1 ЭР = 1 мкг ретинола/2 мкг бета-каротина, растворенного в жире ( так как усвоение витамина А и его провитаминов значительно улучшается при приеме их с жирами)/6 мкг бета-каротина из обычной пищи/по 12 мкг альфа- и гамма-каротинов или бета-криптоксантина.
  3. Эквивалент активности ретинола (ЭАР). По сути – пересмотренные для провитаминов ЭР. 1 ЭАР = 1 мкг ретинола/2 мкг растворённого в жире β-каротина /12 мкг β-каротина из обычной пищи/24 мкг любого из трёх упомянутых выше каротиноидов-провитаминов.

Основная функция витамина А в организме – регуляция обменных процессов (особенно в коже, слизистых оболочках глаз, дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путях), обеспечение сумеречного зрения, адаптации глаза к темноте и ощущения цвета. В частности, из витамина А синтезируется родопсин – пигмент фоторецепторов сетчатки.

Не менее важную роль витамин А играет и в иммунной защите организма, процессах роста и формирования скелета, репродуктивной и других эндокринных функциях. Ретинол – один из самых главных антиоксидантов.

Анализ данных National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)2 среди примерно 30 000 взрослых в США показал, что адекватное ежедневное потребление витаминов А и К, магния, цинка и меди из продуктов питания (но не из лекарственных форм) были связаны со снижением риска смерти в течение определенного периода времени.

Потребность в витамине А, согласно классическим отечественным рекомендациям, составляет: подростки – 0,8 –1 мг, взрослые  – 1 мг в сутки. При этом потребность в каротине оценивается в 6 мг в сутки3.

А  свежайшее руководство «The Dietary Guidelines for Americans» (2015–2020), разработанное совместно Министерством здравоохранения и социальных служб и Министерством сельского хозяйства США (USDA) и формирующее основу для федеральных образовательных и информационных программ по вопросам питания, дает следующие цифры (мг в эквиваленте ЭАР, рекомендованная суточная норма)4:

  • дети 1–3 года – 300 мг,
  • дети 4–8 лет – 400 мг,
  • дети 9–13 лет – 600 мг,
  • девушки 14–18 лет и взрослые женщины – 700 мг,
  • юноши 14–18 лет и взрослые мужчины –  900 мг.

При этом акцентируется, что отдельные категории населения нуждаются в больших дозах витамина А: беременные – 770 мг в сутки, а кормящие 1300 мг5.

Максимальный же уровень (МДУ) для взрослых установлен на уровне 3000 мкг/день (перформированного витамина А)6.

 

Гипо- и гипервитаминоз витамина А

Дефицит витамина А проявляется снижением остроты зрения (особенно сумеречного) – что является ведущим признаком, позволяющим заподозрить дефицит по этому витамину, а также истончением, сухостью, шелушением кожи, нарушением структуры и роста волос, снижением иммунитета, склонностью к бронхолегочным заболеваниям, нарушением репродуктивной функции яичников и задержкой роста и развития у детей. Летальность детей, страдающих тяжелыми формами недостаточности витамина А, может превышать 50%.

Дефицит витамина А бывает первичным и вторичным.

Первичный дефицит витамина А, как правило, обусловлен длительными нарушениями диеты. Так, он до сих пор часто встречается в Азии, где основным продуктом рациона является очищенный рис1.

Вторичная недостаточность витамина А может быть вызвана снижением биодоступности каротиноидов провитамина А или нарушением всасывания, транспортировки или депонирования витамина А при недостаточности поджелудочной железы, хронической диарее, непроходимости желчных путей, целиакии, муковисцидозе, анастомозе двенадцатиперстной кишки, лямблиозе и циррозе печени.

Гипервитаминоз витамина А может быть острым (обычно из-за случайного употребления доз, больших 300 000 МЕ) или хроническим (после приема доз, больших 300 000 МЕ, в течение нескольких месяцев). Основными симптомами являются головная боль, увеличение внутричерепного давления и сыпь. Острый гипервитаминоз протекает с явлениями тошноты и рвоты. Хронический вызывает изменения кожи (сухость, огрубелость), волос, ногтей, гиперостоз и переломы, увеличение печени и селезенки, врожденные дефекты у плода.

Интересно, что если человек перегружает организм не ретинолом, а каротинами, возникает каротиноз, то есть желтое окрашивание кожи, – но не гипервитаминоз А.

 

To A or not to A?

«Классические» отечественные рекомендации по назначению витамина А, к которым мы все привыкли, обычно включают:

  1. Профилактику и устранение гиповитаминоза (первичного или вторичного).
  2. Кожные заболевания (акне, псориаз, ихтиоз и т.д. – синтетические топические ретиноиды).
  3. Никталопию (то есть нарушение сумеречного зрения).
  4. Инфекционные заболевания (в частности, корь у детей).

Однако в последнее время мировое медицинское сообщество все больше и больше отходит от них. Связано это с тем, что тщательный пересмотр «классических» показаний обнаружил, что преимущества дополнительного назначения витамина А при ряде патологий были или сильно преувеличены, или касались только какой-то одной его формы, или – даже – зависели от происхождения витамина (синтетический или натуральный).

 

Not to A

Так, обнаружилось, что, несмотря на то, что беременные женщины предрасположены к дефициту витамина А во время беременности (особенно во время ее третьего триместра, из-за ускоренного развития плода и физиологического увеличения объема крови в этот период), принимаемый во время беременности с профилактической целью витамин А не снижает риск заболеваемости и смертности матерей и их детей7.

Также ВОЗ отказалась от рекомендаций добавлять витамин А в неонатальном (первые 28 дней) периоде в качестве практической меры общественного здравоохранения в целях сокращения детской заболеваемости и смертности (настоятельная рекомендация) – хотя оставила рекомендацию о назначении его для детей и младенцев 6–59 месяцев в целях сокращения детской заболеваемости и смертности в районах, где недостаточность витамина А является проблемой общественного здравоохранения (также настоятельная рекомендация, руководство «Добавление витамина А для младенцев и детей в возрасте 6-59 месяцев», ВОЗ, 2011).

При этом здоровым беременным и кормящим матерям ВОЗ советует в первую очередь пересмотреть свой рацион и получать витамин А из продуктов питания.

 

Настоятельная рекомендация – это термин, используемый в документах ВОЗ и означающий такую рекомендацию, в отношении которой: «Группа по составлению Руководства уверена, что желательные воздействия ее соблюдения перевешивают нежелательные. Рекомендация может быть либо в пользу вмешательства, либо против него. Последствия настоятельной рекомендации для пациентов состоят в том, что большинство людей в своих ситуациях пожелают принять рекомендованные действия, и только небольшая доля не захочет сделать это. Для клиницистов последствия заключаются в том, что большинство пациентов должны получить рекомендованные действия, и соблюдение этой рекомендации является разумной мерой хорошей медико-санитарной помощи. Для политиков настоятельная рекомендация означает, что ее можно адаптировать в качестве политики в большинстве ситуаций».

 

Неутешительны и результаты Кокрейновского обзора, касающегося применения витамина А при потере сумеречного зрения – только три клинических исследования оказалось возможным включить в выборку, и они не представили четких данных о пользе дополнительного назначения витамина А для всех категорий больных с этой патологией, за исключением исследования 1993 года, результаты которого так и не удалось повторить, поэтому рекомендации к назначению витамина А остались только в случаях потери сумеречного зрения, связанной с доказанным дефицитом этого витамина8.

Неоднозначными оказались результаты системных обзоров, касающихся применения витамина А у детей с респираторными инфекциями для улучшения исхода лечения.

Так, в ВОЗ отмечают, что при пневмонии, ассоциированной с корью, у детей, страдающих дефицитом витамина А, его прием снижает риск смерти у детей в возрасте 6–59 месяцев примерно на 23–30%, однако у детей, у которых такого дефицита не наблюдалось, прием особенно высоких доз витамина A может вызывать временное нарушение регулирования иммунной системы и, наоборот, повышение частоты возникновения острых инфекций нижних дыхательных путей9.

Для всех остальных категорий детей с респираторными инфекциями (кроме кори) и без дефицита витамина А ВОЗ не находит показаний к назначению лекарственных /биодобавочных форм витамина для восполнения развивающегося на фоне инфекционного процесса дефицита10.

Многочисленные исследования на экспериментальных животных четко подтверждают тератогенный эффект больших доз витамина А. Особенно это касается топических синтетических ретиноидов типа изотретиноина и этретината (которые широко используются для лечения акне, ихтиоза, псориаза и некоторых видов рака). Именно тератогенность была выбрана в качестве критического неблагоприятного воздействия, согласно которому рассчитывался МДУ для женщин детородного возраста11.

Также стоит помнить и о том, что у курильщиков прием витамина А в высоких дозах может вызвать развитие рака легких – что заставило, например, Национальные институты здоровья (Минздрав США) рекомендовать этой категории избегать «мультивитаминных и мультиминеральных продуктов, которые обеспечивают более 100% дневной дозы по витамину А (либо в виде предварительно образованного ретинола, либо бета-каротина, либо в некоторой комбинации обоих)»12. Также Национальные институты здоровья  указывают, что прием избыточного количества витамина А (ретинола, но не бета-каротина) во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов13.

 

To A

Несмотря на все это, витамин А однозначно остается  выбором для лечения дефицитных состояний у определенных групп населения.

Так, исследование Sun H1, Cheng R и  Wang Z (2019)14, касающееся недоношенных детей,  свидетельствует, что: «Прием витамина А снижает дефицит витамина А у недоношенных (что было связано с уменьшением числа случаев ретинопатии недоношенных 1-го типа) и может также оказать положительное влияние на уменьшение бронхолегочной дисплазии». А Кокрейовский обзор, касающийся беременных, свидетельствует, что прием витамина А снижает риск развития никталопии и анемии у беременных (особенно у ВИЧ-инфицированных) и – вероятно – уменьшает частоту развития инфекционных заболеваний у матери во время ее пребывания в клинике15.

В настоящее время ВОЗ рекомендует добавлять витамин А в рацион во время беременности и во время кормления грудью в районах с эндемическим дефицитом витамина А  (World Health Organization. Safe vitamin A dosage during pregnancy and lactation. Recommendations and report of a consultation. Geneva: WHO (WHO/NUT/98), 1998. Geneva: WHO, 1998.). Основными используемыми лекарственными формами являются ретинила пальмитат и ацетат, но каротиноиды (чаще всего бета-каротин) и ретиноиды (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота) также могут использоваться в качестве пищевых добавок16.

Сохраняется роль витамина А как лекарственного средства при гипо- и авитаминозах и связанной с ними ксерофтальмии – вплоть до употребления его высокодозовых форм. Сохраняются и рекомендации по приему витамина А (при этом бета-каротин не являлся обязательным компонентом) при уже развившейся возрастной макулярной дегенерации12.

Американская база данных Natural Medicines Comprehensive Database оценивает бета-каротин:

  • как эффективный – при эритропоэтической протопорфирии (официнальная форма);
  • как вероятно эффективный – при ВМД (официнальная форма), раке молочной железы (бета-каротин из пищи), профилактике послеродовых осложнений (без уточнения происхождения), ряда осложнений при беременности (без уточнения происхождения), солнечных ожогах у чувствительных к солнцу людей (без указания происхождения);
  • возможно неэффективный – при профилактике аневризма аорты и крупных артерий (официнальный), профилактике болезни Альцгеймера (пищевой), катаракте (официнальный), муковисцидозе (официнальный), сахарном диабете (официнальный, данные по пищевому требуют уточнения), раке печени и циррозе, а также инсульте у курильщиков (официнальный);
  • вероятнее всего неэффективный – при различных видах рака, особенно у женщин (официнальный; данные по мужчинам, за исключением данных по раку легких и раку простаты, где найдена связь официнальных форм с повышением риска развития этих патологий, требуют уточнения), ИБС (официнальный).

Эта же база данных отмечает, что данных для оценки действия бета-каротина недостаточно, чтобы принять решение о его эффективности в лечении: старения кожи, бокового амиотрофического склероза, астмы, побочных эффектов химиотерапии,  осложнений ХОБЛ, мнестических нарушений, лейкоплакии, остеоартрита, синдрома хронической усталости, депрессии, эпилепсии, бесплодия, болезни Паркинсона,  артериальной гипертензии, псориаза, шизофрении, ревматоидного артрита, –  а также улучшении производительности труда17.

 

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что фармацевтические витамины и микроэлементы, рассматриваемые отечественным минздравом как лекарственные препараты, ни американскими, ни европейскими органами охраны здоровья an mass в этом качестве не рассматриваются, а потому количество и качество проводимых с ними исследований достаточно низкое (как можно видеть в вышеупомянутом системном обзоре по изучению влияния витамина А на сумеречное зрение, большинство исследований на эту тему включить в обзор не удалось, так как они не соответствовали «лекарственным» критериям отбора таких исследований). Кроме того, на западном рынке витамины представлены в своей массе биодобавками, к производству которых нет настолько жестких требований, как к лекарствам, из-за чего дозы заявленных соединений часто варьируют, отклоняясь от заявленных на этикетке (например, как это было показано в обзоре биодобавок витамина А, проведенном ConsumerLab)18.

Многие организации, в том числе Американская кардиологическая ассоциация, Американское онкологическое общество, Всемирный институт исследований рака при Американском институте исследований рака и Международное агентство по изучению рака при ВОЗ, рекомендуют получать витамины-антиоксиданты естественным путем, из пищи, а не из препаратов или биодобавок – по крайней мере, до тех пор, пока исследования окончательно не выяснят, способны ли лекарственные формы оказывать положительное воздействие в той же мере, как и витамины, получаемые из продуктов питания19.

 

Таким образом, можно заключить, что на данный момент:

  1. Ведущие медицинские организации советуют употреблять витамин А преимущественно естественного происхождения.
  2. Существуют категории населения, назначение витамина А для которых обязательно (лица с гипо- и авитаминозом, беременные, кормящие и дети в эндемичных по дефициту витамина А районах, недоношенные, дети с коревой инфекцией, лица с развившейся ВМД).
  3. Существует ряд патологий, при которых применение дополнительного витамина А не доказано и требует уточнений (например, профилактика ВМД).
  4. Не следует употреблять высокие дозы витамина А без показаний и контроля лечащего врача.
  5. Дальнейшие исследования роли витамина А необходимы и будут проводиться.

Примечания

Количество просмотров: 301.
Добавить комментарий