Шкала PUQE‑24 и исключение посторонних причин при неукротимой рвоте беременных

Неукротимая (чрезмерная) рвота беременных, или гиперемезис – патологическое состояние, сопровождающее беременность. Его диагностика опирается на клинические симптомы (в основном – невозможность принимать пищу и пить + обезвоживание), а лечение включает множество вариантов комбинаций лекарственных и нелекарственных методов.

В то время как американский протокол оказания помощи при этом состоянии жестко привязан к лабораторной диагностике, ЕС использует специальную шкалу под названием  PUQE‑24 для того, чтобы индивидуализировать подход к каждой женщине и более эффективно помочь ей.

Сегодня мы познакомим читателя с основными принципами использования этой шкалы1.

Исключение других причин тошноты и рвоты

Для того, чтобы перейти к лечению чрезмерной рвоты беременных, необходимо исключить заболевания, которые также могут привести к тошноте и рвоте. Их удобнее рассматривать в группах, каждая из которых содержит статистически более и менее частые причины рвоты.

1. Заболевания ЖКТ

Из заболеваний ЖКТ наиболее часто встречаются как альтернативная причина рвоты беременных: инфекционный гастроэнтерит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфекция, вызванная H. pylori.

Реже клиническую картину, подобную чрезмерной рвоте беременных, могут дать:

• Инфекционный гепатит.
• Панкреатит.
• Заболевания желчевыводящих путей.
• Язвенная болезнь.
• Непроходимость кишечника.
• Гастропарез.
• Аппендицит.
• Перитонит.

2. Заболевания мочеполовой системы

Из заболеваний мочеполовой системы схожую с неукротимой рвотой беременных симптоматику вызывают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, включая пиелонефрит. Менее часто причиной могут стать перекрут яичника и мочекаменная болезнь.

3. Нарушения обмена веществ или токсические воздействия

Наиболее частой группой причин, могущих вызвать рвоту у беременных, являются токсические воздействия, причиненные лекарственными средствами – в том числе и витаминами для беременных.

Менее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с употреблением наркотических веществ и алкоголя, диабетическим кетоацидозом, болезнью Аддисона, тиреотоксикозом, гепатитами не инфекционной природы, гиперкальциемией, расстройствами питания.

4. Болезни ЦНС

Самой часто причиной рвоты в этой группе является мигрень. Далее следуют инфекции и опухоли ЦНС, повышенное внутричерепное давление и патология вестибулярного аппарата типа болезни Меньера.

Диагностическая оценка состояния при помощи шкалы PUQE‑24

Граница между обычной рвотой беременных и ее патологическим проявлением, согласно европейским рекомендациям, определяется по следующему алгоритму.

1. Первичная оценка тяжести состояния в соответствии с клиническими критериями: уменьшение массы тела по сравнению с массой до беременности, наличие клинических признаков обезвоживания и оценка по PUQE-24 (шкала прилагается ниже).

2. Если тошнота и рвота начались в I триместре беременности и у них нет иной причины – это обычная тошнота/рвота беременных. Если масса тела снизилась более чем на 5%, но нет клинических признаков обезвоживания (сильная жажда; проявление кожных складок; ортостатическая артериальная гипотензия с последующей гипотензией в положении лежа с компенсаторной рефлекторной тахикардией; гиповолемический шок – в случае потери жидкости более 30%; воспаление поверхностных вен, в частности наружной яремной вены; олигурия с повышением концентрации мочи; сухость кожи – прежде всего в участке подмышек) и оценка по шкале PUQE до 6 баллов включительно – это неосложненная тошнота и рвота беременных.

Если это состояние сопровождается одним из следующих признаков:

• снижение массы тела на ≥5%,
• один или несколько клинических признаков обезвоживания,
• балл по шкале PUQE ≥7),

– это неукротимая рвота беременных.

3. При неосложненной тошноте и рвоте беременных не следует проводить никаких дополнительных диагностических исследований, за исключением акушерского УЗИ. При неукротимой рвоте беременных необходимо замерить гематокрит, уровень калия, натрия, глюкозы и креатинина в крови и сделать полный анализ мочи.

При этом женщины с сахарным диабетом или другими сопутствующими заболеваниями нуждаются в более частом контроле уровня электролитов (по меньшей мере ежедневно).

4. В случае сохранения и/или ухудшения симптомов после проведенного лечения следует дополнить обследование определением уровня трансаминаз и липазы, проведением УЗИ органов брюшной полости, подсчетом лейкоцитов, а также определением уровня С-реактивного белка, ТТГ и тироксина.  

5. При тяжелой (оценка по шкале  PUQE‑24 – более 13 баллов или подозрение на неукротимую рвоту беременных) рекомендовано провести обследование, включающее анализы крови на содержание бикарбонатов, магния, кальция, фосфата и мочевины; анализы крови на билирубин, АЛТ, АСТ, амилазу и альбумин. А также исследования, необходимые для исключения альтернативных диагнозов.  При превышении уровней печеночных ферментов в 4 раза следует рассмотреть возможность проведения дальнейших исследований функции печени.

Также возможно проведение психосоциального скрининга с последующим направлением к соответствующим врачам-специалистам при необходимости.

Шкала PUQE-24

Согласно шкале PUQE-24, легкая степень нарушений соответствует 6 баллам, средняя – 7-12 и  тяжелая – 13-15.

Лечение

Выбор лечения также опирается на оценку состояния по шкале PUQE-24.

Так, при PUQE-24 менее 7 рекомендованы имбирь и/или пиридоксин (витамин В6), а также осмотические слабительные и пробиотики, при PUQE‑24 7-12 – одно из противорвотных лекарственных средств, возможно в сочетании со слабительным, при этом рекомендовано использовать, при необходимости, ингибитор протонной помпы для снижения кислотности и начать внутривенной введение электролитов и других растворов от 1 до 3 раз (дней) в неделю +добавить внутривенное введение тиамина, если пациентка плохо переносят его перорально или же в случае введения глюкозы.

В случае же тяжелых рвоты и тошноты беременных (PUQE‑24 ≥13) или при диагностике чрезмерной рвоты беременных – рекомендуется лечение в амбулатории. Лечебные мероприятия также усиливаются: рекомендованы противорвотные (возможно в сочетании со слабительным) + желательно рассмотреть применение на ночь антигистаминных для системного применения (+ пиридоксин), а если тяжелая симптоматика не исчезает – решить вопрос о применении кортикостероидов.  Также обязательными становятся прием ингибитора протонной помпы и в/в введение растворов (+тиамин). На решение врача отдается начало терапии, препятствующей развитию осложнений.

В случае же не поддающейся лечению рвоты и/или госпитализации препараты переводятся на парентеральный прием до того момента, как беременная снова не сможет принимать их перорально. Внутривенное введение становится непрерывным + добавляется контроль состояния дегидратации и симптомов интоксикации кетоновыми телами. Пациентку переводят на энтеральное или парентеральное питание.

Особенности назначения лекарственных средств

Общие положения оказания медикаментозной поддержки включают следующие особенности:

• Прекращение приема витаминов и железа (остается только фолиевая кислота).
• Прекращение приема противорвотных лекарственных средств, если возникли побочные реакции. Начало лечения с монотерапии пиридоксином или комбинированной терапии доксиламином и пиридоксином. При отсутствии ответа – использование двух или более противорвотных лекарственных средств.
• При назначении внутривенных вливаний рекомендовано учитывать степень обезвоживания и электролитные нарушения. Используется физраствор, в который в случае гипокалиемии дополнительно добавляется калия хлорид. Контроль электролитов – ежедневно.
• Ингибиторы протонной помпы применяются у беременных при развитии гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагита или гастрита.
• Глюкокортикостероиды применяют лишь в случаях некупируемой другими средствами рвоты, так как они могут приводить к патологии верхней губы и твердого неба у плода. Их прием прекращается немедленно, как только рвота теряет признаки неукротимой. 

Если явления рвоты продолжаются или рецидивируют, пациенткам с нарушением электролитного баланса и недостаточностью питания необходимо проводить терапию в стационарных условиях, несмотря на адекватное амбулаторное лечение.

Госпитализация происходит при наличии одного из следующих критериев:

1. снижение массы тела на ≥10%;
2. неполноценное питание или продолжающаяся значительная потеря веса, несмотря на терапию, или голодание;
3. один или несколько клинических признаков обезвоживания;
4. балл по шкале PUQE ≥13;
5. гипокалиемия <3,0 ммоль/л;
6. гипонатриемия <120 ммоль/л;
7. повышение концентрации креатинина >90 мкмоль/л;
8. отсутствие адекватного ответа на проводимое лечение;
9. сопутствующие заболевания и состояния (сахарный диабет 1 типа, плохо контролируемая эпилепсия, ВИЧ-инфекция, реципиенты трансплантатов или пациентки, нуждающиеся в жизненно важной иммуносупрессии).

Также рекомендуется в обязательном порядке проконсультировать пациенток с тяжелой обычной рвотой беременных и с неукротимой рвотой беременных у смежных специалистов для принятия решения о тактике профилактики развития осложнений.

Решение о парентеральном питании следует принимать, учитывая, что подобное вмешательство (в варианте полного парентерального питания) несет в себе большие риски.

После исчерпания всех терапевтических возможностей следует рассмотреть решение о прерывании беременности для спасения женщины.

Альтернативные методы лечения

В отличие от американского протокола, европейские рекомендации более мягко относятся к альтернативным методам лечения.

Так,  пациенткам с неосложненным течением рвоты беременных, которые набрали до 6 баллов по шкале PUQE, врач может рекомендовать немедикаментозное лечение типа приема корня имбиря, посещения иглорефлексотерапевта и электростимуляцию.  

Тромбопрофилактика, ранее широко распространенная, сейчас считается желательным, но не обязательным мероприятием. Можно использовать низкомолекулярные гепарины или компрессионные чулки.

Интересно, что в ЕС не рекомендуют изолировать женщин с неукротимой рвотой беременных. Никаких затемнений комнат, запретов пользоваться мобильным или посещений родственников и друзей нет. Более того, считается, что такие действия могут иметь вредные психологические последствия.

Примечания

• 1. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum