Витамин D – don`t panic

Витамину D «не повезло» – открыл его один ученый, а распространение и популярность связана с именем другого. Продолжая эксперименты Фредерика Хопкинса, Элмер Макколлум заподозрил, что в составе «жирорастворимого фактора А» есть еще какое-то вещество, отвечающее за развитие нормальной костной ткани, и успешно провел эксперимент на собаках, излечив их от рахита с помощью рыбьего жира с предварительно нейтрализованным витамином А.

Однако десятилетия невероятной популярности витамина D связаны не с ним, а с именем эндокринолога Майкла Холика – доктора наук, профессора Бостонского университета,  главного редактора журнала «Clinical Laboratory». Именно он и создал миф о великом витамине, необходимом чуть ли не при каждой патологии, и о его сверхдозах.

Сейчас этот миф трещит по швам, а его создателя, возможно, ждут судебные преследования1, поэтому, чтобы не навредить себе (а витамин D далеко не безвреден), мы можем лишь опираться на те факты, которые современной науке на сегодняшний день удалось подтвердить.

Витамин D 

Витамин D – это целая группа родственных соединений под названием кальциферолы, которая регулирует обмен кальция и фосфора, участвует в процессах иммунной защиты организма и влияет на выработку гормонов. Витамин D образуется под воздействием солнечных лучей и обладает способностью к накоплению. У детей его дефицит ведет к рахиту, а у взрослых – к болям в костях и переломам шейки бедра. Темная кожа и возраст тормозят выработку витамина D.

Суточная потребность в витамине D на данный момент активно обсуждается.  FDA2рекомендует от 5 мкг/день (для детей, подростков и лиц среднего возраста) до 10–15 мкг/день (у лиц старше 50-ти и 70-ти соответственно), постсоветские рекомендации3 дают меньшие цифры: для подростков – 2,5 мкг, в условиях северных районов – до 10 мкг. EFSA4 советует придерживаться более высоких норм потребления: взрослые и дети от года – 15 мкг/день, дети от полугода до года – 10 мкг/день.

Адекватность же обеспечения организма человека витамином D принято оценивать по уровням 25-гидрокси-холекальциферола (кальцидиол, одна из активных форм витамина D) в крови. В 2011 году Эндокринное общество под впечатлением от работ Майкла Холика анонсировало повышение минимума, который обеспечивает здоровье, от 20 нг/мл, рекомендованных еще в 2010 году Национальной медицинской академией США (ранее Institute of Medicine), до 40–60 нг/мл, однако уже в 2016 году против этого выступили ученые Гарварда5 и других университетов. В своей статье, опубликованной в New England Journal of Medicine6, они объявили, что, согласно данным NHANES, следует вернуть цифры рекомендаций к прежним и, более того, лишь уровень кальцидиола ниже 12,5 нг/мл следует считать признаком дефицита.

Приблизительно этих же цифр (дефицит – менее 12 нг/мл, неадекватное поступление – от 12 до 20 нг/мл, адекватное поступление – от 20 до 50 нг/мл, опасность развития неблагоприятных эффектов – более 50 нг/мл) придерживаются и Национальные институты здоровья7. При этом слишком высокие уровни кальцидиола, согласно данным обзора 2018 года «Vitamin D Status, Supplementation and Cardiovascular Disease»8, могут быть опасными для здоровья. 

Проводить повальные измерения уровня кальцидиола у всех категорий населения международное медицинское сообщество не рекомендует, поскольку витамин достаточно хорошо представлен в пищевых продуктах, легко и в большом количестве депонируется, а необходимое время пребывания на солнце обычно без труда набирается за лето. Так, Федеральный институт оценки рисков (Германия) в 2012 году давал следующие цифры необходимого пребывания на солнце для типа кожи III (средний цвет кожи, темные волосы, карие глаза): апрель-май – 15–25 минут, июнь-июль – 10–15 минут, сентябрь-октябрь – 15–25 минут. Соответственно для более светлых типов кожи это время еще более укорачивается.

На данный момент рекомендовано измерять уровень кальцидиола в крови лишь при следующих состояниях:

1. Диеты (особенно веганство).
2. Пищевые аллергии (в частности, непереносимость лактозы).
3. Исключительно грудное вскармливание без добавок витамина D.
4. Пожилой и старческий возраст (старческая кожа хуже вырабатывает витамин D; кроме того, с возрастом люди проводят все больше времени в помещениях).
5. Воспалительные заболевания кишечника и другие состояния, вызывающие нарушения всасывания жиров (например, муковисцидоз, целиакия, болезнь Крона и т.д.).
6. Ожирение или избыточный вес (причины связи с дефицитом витамина D до конца не установлены, но статистически неоднократно подтверждены).

При обнаружении недостаточности витамина D ее восполняют (а также проводят профилактику у групп риска) препаратами, содержащими холекальциферол  (витамин D3) или эргокальциферол (витамин D2). Обе эти формы витамина C являются «нативными», поскольку витамин D3 образуется в ходе синтеза при потреблении из продуктов питания животного, а D2 – растительного происхождения (при этом D2 способен образовываться уже и в самих продуктах питания – так, например, облучение грибов, которые являются одним из основных источников эргокальциферола, ультрафиолетом приводит к переходу провитамина D2 эргостерола в собственно витамин D2 эргокальциферол, что используется в пищевой промышленности). Они не обладают исходной активностью, поэтому токсичность их низка, а терапевтический диапазон широк, и потому обеспечивает возможность применения в высоких дозах. При этом без медицинского наблюдения и контроля уровня кальцидиола в крови не рекомендуется назначение более 10 000 МЕ витамина D в сутки на протяжении более 6 месяцев, так как при передозировке возникает гипервитаминоз, основное токсическое действие которого обусловлено повышением кальция, в том числе вплоть до развития почечной недостаточности9.

Российские действующие клинические рекомендации относительно витамина D (2015 год)10

По поводу же показаний к назначению витамина D на данный момент известно следующее.

Витамин D не влияет на

1) Переломы костей у лиц пожилого и старческого возраста

Распространенное мнение об эффективности витамина D в качестве профилактики переломов костей у лиц пожилого и старшего возрасте видимо не отвечает действительности. Мета-анализ, включающий данные 33 исследований с участием более чем 50 тысячах пожилых американцев, не обнаружил позитивного влияния рутинного приема витамина D и кальция на частоту переломов. Увеличение дозы, согласно данным статьи, опубликованной11 в The Lancet в том же 2018 году, тоже не имело успеха.

При этом международные рекомендации к назначению витамина D с профилактической целью у лиц старше 50 лет сохраняются10.

2) Рак

Хотя низкий уровень кальцидиола и связан с повышением риска развития новообразований, системный обзор 2018 года не обнаружил влияния приема добавок витамина D на число случаев развития опухолей и смертность от рака12.

Однако есть исключение – у японцев прием витамина D снижает риск развития любого из видов рака13.

3) Депрессию

Мета-анализ не показал эффективности добавок с витамином D при депрессии у лиц, старших 18 лет14.

4) Воспалительные процессы

Обзор 2017 года, опубликованный в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology, показал, что добавки витамина D не оказывают значительного влияния на биомаркеры системного воспаления, несмотря на использование повышенных доз  – однако при этом  могут помочь предотвратить распространенные инфекции верхних дыхательных путей и обострения астмы.  Последнее, судя по всему, связано с иммуномодулирующим действием витамина D, который усиливает устойчивость к острым инфекциям, что снижает риск смерти у ослабленных людей15.

Витамин D вероятно влияет на

1) Исходы беременности

Кохрейновский обзор 2016 года обнаружил16, что применение добавок витамина D во время беременности может снизить риск рождения недоношенного ребенка, а также снижает риск высокого артериального давления у женщин и риск рождения ребенка с низкой массой тела. При этом оказалось, что при сочетанном применении витамина D и кальция риск преждевременных родов увеличивается. Авторы обзора настаивают на необходимости дальнейших более строгих рандомизированных клинических испытаний для подтверждения этих эффектов. В настоящее время число клинических испытаний высокого качества с большим размером выборки и сообщаемыми исходами слишком ограничено, чтобы сделать определенные выводы о пользе и безопасности. 

Так как позитивное воздействие витамина D может потенциально нивелироваться его негативным воздействием, ВОЗ пока что не рекомендует назначение беременным добавок с витамином D как средства улучшения исходов беременности и родов17.

2) Профилактику рахита у здоровых детей грудного возраста

Дети рождаются с незначительными запасами витамина D и в первые месяцы жизни зависят от его содержания в грудном молоке, а также от инсоляции. ВОЗ рассматривает18 возможность применения добавок витамина D в качестве профилактики рахита у детей грудного и раннего возраста, однако отмечает, что для конкретных рекомендаций необходимы дополнительные научные исследования.

3) Предотвращение общей смертности

Есть данные, свидетельствующие в пользу того, что низкие уровни  витамина D связаны с повышенной смертностью, а его назначение ей препятствует – однако исследования, предоставившие эти данные, спланированы не лучшим образом и требуют подтверждения. Одновременно с этим слишком высокие уровни витамина D связаны с преждевременным старением и, таким образом, также с повышением смертности19.

Витамин D влияет на

1) Поликистоз яичников

Данные обзора 2017 года свидетельствуют, что прием витамина D может быть полезен для развития здоровых, полноценных фолликулов и регуляции менструального цикла у пациенток с СПКЯ20.

2) Респираторные инфекции у детей

Установлено, что дефицит витамина D у детей при определенных условиях тесно связан с риском возникновения острых инфекций нижних дыхательных путей. Американская академия педиатрии в настоящее время рекомендует ежедневный прием 400 МЕ витамина D вскоре после рождения, а также в детстве и в подростковом возрасте.

ВОЗ при этом все еще ожидает результатов исследований для подобных назначений от своего имени21.

3) Состояние артерий

Обзор и мета-анализ, проведенные в 2011 году, обнаружили, что, хотя  добавки витамина D и не влияют на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он оказывает позитивное воздействие на состояние артерий22.

4) Обмен кальция при гипопаратиреозе любой этиологии

Назначение витамина D  в форме кальцитриола (то есть самой его активной формы, прошедшей превращение не только в печени, но и в почках) при первичном или вторичном гипопаратиреозе достоверно повышает уровни кальция в крови и до сих пор существует в качестве стандартов терапии подобных состояний, при этом даже рекомендуется не обращать внимание на дозу кальцитриола, а ориентироваться на уровень кальция в крови23.

Однако в последнее время показания к его назначению стремятся сузиться. Современная фармакология предлагает заместительную терапию паратгормоном, которая гораздо лучше поддерживает таких больных24 25.

5) Почечная недостаточность

Особой группой пациентов, у которых влияние витамина D доказано, но особенности назначения требуют пересмотра, являются «почечные» больные. Так как при почечной недостаточности возникает, в частности, дефицит кальцитриола, который в итоге приводит к так называемому вторичному почечному гиперпаратиреозу, еще с конца 70-тых годов синтетический кальцитриол был одобрен для применения у пациентов, находящихся на диализе. При этом его первичное назначение в виде пероральной формы быстро вытеснилось парентеральным, поскольку в США действовала страховая программа Medicare, покрывавшая только инъекционные формы препаратов, а рекомендации KDOQI 2003 года вообще настаивали на внутривенной пульс-терапии.

Однако современные исследования отмечают ограничения этой практики: повышение уровней кальция и фосфора при вторичном почечном гиперпаратиреозе небезопасно, а фармакологический кальцитриол производится только в дозах, которые на 6 порядков выше физиологических, и требует тщательного постоянного контроля при назначении.

Так, например, свежайший обзор «Active Vitamin D in Chronic Kidney Disease: Getting Right Back Where We Started from?»26 2019 года призывает пересмотреть стандарты терапии у этой группы больных и провести повторно уже существующие исследования, чтобы убедиться в полученных ими результатах.

Таким образом, можно заключить, что, несмотря на действующие протоколы лечений различных патологических состояний с помощью витамина D, современная медицина находится в состоянии активного уточнения показаний к его назначению. Для пациента особенно актуальным в такой ситуации является взвешенное, трезвое отношение к витамину D и его производным, исключающее нездоровый ажиотаж и ожидания «лечения от всего». Кальциферолы безусловно полезны и необходимы организму – но точно так же безусловно они обладают и токсичностью, а симптомы передозировки развиваются настолько медленно и незаметно, что прием этой группы витаминов должен проводиться только по показаниям и под лабораторным и врачебным контролем.

Примечания

• 1. NYT
• 2. Рекомендации FDA
• 3. Лечебное питание при хронических заболеваниях
• 4. EFSA
• 5. Harvard
• 6. NEJM
• 7. NIH
• 8. Vitamin D Status, Supplementation and Cardiovascular Disease
• 9. Витамин D
• 10. a. b. Российские действующие клинические рекомендации относительно витамина D
• 11. The Lancet
• 12. NIH
• 13. BJM
• 14. Sciencedirect
• 15. NIH
• 16. Cochrane library
• 17. WHO
• 18. WHO
• 19. JAMA
• 20. NIH
• 21. WHO
• 22. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis
• 23. Российские действующие клинические рекомендации относительно витамина D
• 24. NIH
• 25. Springer
• 26. Active Vitamin D in Chronic Kidney Disease: Getting Right Back Where We Started from?