Традиционные китайские лекарства – панацея или тысячелетнее надувательство-2

Часть вторая – доверяй, но проверяй

Китайцы верят своей традиционной медицине – отчасти из-за того, что веками пользовались только ею и ее понятия полностью вкладываются в их религиозно-философскую картину мира, отчасти потому, что китайское правительство всячески поддерживает1 их в этой вере, спонсируя производителей традиционных средств и включив препараты и методики традиционной медицины в аресенал современного здравоохранения. Более того, Китай активно продвигает свои медицинские достижения и на западный рынок.

Однако большинство китайских способов лечения до сих пор толком не подтверждено методами современной науки. Так, например, не смотря на то, что согласно данным ВОЗ2, 103 ее государства-члена одобрили китайскую традиционную практику акупунктуры и прижигания, а 18 стран включили такое лечение в свои медицинские полисы, ряд авторов3 утверждает, что на сегодняшний день доказательная база ИРТ сводится только к эффекту плацебо.

Давайте же более внимательно посмотрим на главных «китов» традиционной китайской медицины – акупунктуру и лекарственные средства на травяной основе, а также коснемся возможностей применения ее достижений при хронических патологиях и сочетания и включения в медицину западную.

Терапия иглой

Как уже упоминалось в предыдущей части статьи, лечение в традиционной китайской медицине опирается в основном на траволечение, акупунктуру, диетотерапию и массаж (в том числе баночный и гуаша). Из них часть (диетотерапия, массаж) вполне активно используется и западной медициной, а часть является сугубо местным ноу-хау.

Лучше всего из всех этих «альтернативных» методов изучена, конечно же, акупунктура. Однако, несмотря на огромнейшее количество научных исследований, касающихся этой специфической техники иглоукалывания, ее эффективность остается спорным вопросом.

Так, хотя Заявление4 конференции Национальных институтов здоровья (минздрав США) 1997 года по акупунктуре гласило: «Появились многообещающие результаты, например показывающие эффективность иглоукалывания при тошноте и рвоте у взрослых после химиотерапии и в постоперационном периоде, а также при послеоперационных зубных болях. Существуют и другие ситуации, такие как (нарко- и алко-) зависимость, реабилитация после инсульта, головная боль, боль при месячных, бурсит локтевого сустава, фибромиалгия, миофасциальный болевой синдром, остеоартроз, боль в пояснице, синдром запястного канала и астма, при которых иглоукалывание может быть полезным в качестве дополнительного лечения или приемлемой альтернативы основному лечению или может быть включено в комплексную программу лечения», в 2008 году Сингх и Эрнст, проанализировав статьи по акупунктуре, пришли к выводу3, что для концепции меридианов нет научной основы, а также нет и достаточных доказательств, свидетельствующих о преимуществах акупунктуры, которые бы не объяснялись эффектом плацебо.

Авторы обнаружили отсутствие надлежащего контроля за исследованиями, чем грешили старые клинические испытания, и процитировали данные недавних исследований, в которых было обнаружено, что используемые для обмана пациента «антинаучные» методики иглоукалывания или обманное иглоукалывание показали точно такую же эффективность, как и проведенная в соответствии со всеми канонами традиционной китайской медицины акупунктура.

Следствие ли это чистого эффекта плацебо или плохой подготовки врача иглорефлексотерапии, на что жалуются даже современные китайские источники, остается темой для обсуждения социума, современная же доказательная медицина не может использовать методы с такой низкой доказательностью и рекомендовать их.

Траволечение по-китайски

Исторически так сложилось, что в Китае травяная промышленность не обязана5 была проводить свои исследования строго в рамках рандомизированных клинических испытаний.

Рандомизированные контролируемые исследования (двойные слепые плацебо-контролируемые исследования) – это испытания препарата или методики, в ходе которых ни пациенты, ни сами врачи не знают, ни что за препарат изучается, ни кто получает именно препарат, а не пустышку-плацебо. Таким образом удается избежать влияния самовнушения.

Кроме того, пациентов, участвующих в подобных исследованиях, распределяют на группы, которые действительно получают лечение, и группы, которые лечение не получают (то есть являются контрольными, существующими для сверки полученных результатов), совершенно случайным способом, без выбора (так называемая рандомизация). Этим препятствуют сознательному или случайному вмешательству в результаты исследования путем отбора более благоприятной для получения нужного результата группы.

Действительно, проводить современные, жесткие по требованиям исследования с травяными компонентами – дело тяжелое. Не вдаваясь в подробности, упомянем только, что растительные экстракты, например, гораздо более чувствительны, чем синтетические компоненты, к вариациям, которые влияют на растворимость, стабильность, фармакологическую активность, токсичность и способность проникать через кожу, а одно растение может содержать одновременно несколько активных ингредиентов.

Тем не менее, на Западе средства на травяной основе проходят рандомизированные клинические исследования, и даже в самом Китае есть эксперты, типа доктора наук Тан Дзинлиня5, настойчиво рекомендующие местной фармпромышленности поступать так же.

Это не значит, что вся фармпромышленность Китая не проверяет свои традиционные средства в современного дизайна исследованиях. Напротив, ряд компаний для продвижения своих продуктов выступили спонсорами клинических испытаний, что позже позволило им утверждать, что их продукция прошла отбор по «западным критериям».

Однако исследование Викерса и Гояла обнаружило, что данные опубликованных клинических испытаний, проведенных в Китае (до 2008 года)... почти никогда не сообщали, что исследуемое лекарство по эффективности было бы равным или хуже плацебо6, даваемого контрольной группе пациентов.

Одновременно с этим ряд западных исследований обнаружил, что некоторые традиционные средства, которые веками считались полезными, оказались неэффективными.

Например, доктор Капил К. Сони и его команда изучали клопогон кистевидный (цимицифуга ветвистая, Actaea racemosa L., ранее Cimicifuga racemosa) – растительное лекарственное средство, которое используется в Соединенных Штатах в течение более 100 лет для лечение множества патологических состояний, включая менопаузальные расстройства – и обнаружили, что ни качество, ни безопасность, ни эффективность этого растения до сих пор не подтверждены7.

Проблема сложности оценки травяных и других средств упирается еще и в то, что лечение в традиционной китайской медицине индивидуально – то есть двум пациентам с одинаковыми синдромами и клиническими проявлениями можно назначить совершенно разные методики и препараты. Такой подход делает невозможным проведение рандомизированных клинических испытаний – ведь правила рандомизированных клинических испытаний требуют для сравнения и оценки набирать в одну группу пациентов с одним и тем же заболеванием, которым назначают один и тот же метод лечения.

С одной стороны, такой индивидуальный подход к пациенту в традиционной китайской медицине выглядит очень привлекательно, ведь предполагается, что лечат именно конкретную проблему в том виде, как она реализуется у конкретного человека – но увы, имеет массу слабых мест.

Во-первых, на подавляющем большинстве болезней уже давно доказано, что они текут по своим законам, и мелкие отклонения их течения у отдельных пациентов совершенно не влияют на конечный результат.

Во-вторых, ряд хронических заболеваний прекрасно поддается стабилизации и контролю при помощи только здорового питания, соответствующих упражнений и позитивного отношения – что, составляет как минимум половину средств традиционной китайской медицины, применяемых в каждом конкретном случае.

В-третьих, (и это тоже давно и хорошо известно) пациент будет чувствовать себя лучше, если его врач будет уделять ему больше внимания, даже если назначенное лечение будет неэффективным. Это одна из составляющих эффекта плацебо и одна из проблем современной медицины, в которой врач не имеет достаточно времени на подобную «психотерапию».

Ну и, наконец, классический контраргумент теории «у каждого пациента болезнь течет индивидуально» был выдвинут более 60 лет тому назад. Стоит лишь подумать – если каждый пациент так уникален, то как тогда вообще могла возникнуть медицинская наука, ведь в ее основе лежат выводы из наблюдения за пациентами и поиск закономерностей?

И последнее.

Так как требования к лекарствам растительного происхождения в Китае достаточно низкие, а рынок средств традиционной медицины растет, с ними связано довольно много несчастных случаев. Например, 6 октября 2008 года SFDA (Государственное управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, китайский фармрегулятор) получило отчет о серьезных побочных реакциях у 6 пациентов из провинции Юньнань на инъекцию «инновационного травяного средства». Трое из 6 пациентов умерли7.

Это привело к тому, что с 2010 года правительство Китая начало пересмотр всех составляющих инъекционных форм средств традиционной китайской медицины8.

Традиция для хроников

Китайцы считают, что с хроническими заболеваниями их традиционная медицина справляется лучше, чем западная.

Когда китаец сталкивается с острым дискомфортом и ему сразу же ставится диагноз болезни, которую в силах излечить современная медицина, он обращается за помощью к «западным» врачам и никогда не идет к традиционщикам.

Однако с возрастом у человека появляется все больше хронических, тяжелых и плохо поддающихся лечению проблем, и китайцы в этом не исключение. И вот такой вот пациент с большей степенью вероятности попробует совмещать традиционную и современную медицину. Кроме того, стоит отметить, что в Китае современные, западного типа больницы расположены преимущественно в крупных городах, плюс имеются недостатки системы коммуникации «врач-пациент», из-за чего запись на прием усложнена и в больницах обычно одновременно ожидает своей очереди большое количество людей. Среднее время, которое остается врачу для сбора анамнеза в таких условиях – несколько минут, а пациент при этом ждет возможности попасть на прием несколько часов.

Все это, как уже можно понять, сильно демотивирует обращающегося за помощью человека, и большинство китайцев, имеющих какую-то хроническую патологию, лечением в крупных, «западных» больницах не довольны и предпочитают ходить к специалистам традиционной медицины – которые работают в более скромных по размеру частных клиниках с небольшим приемом и потому могут тратить гораздо больше времени на общение с пациентами и их утешение, поддерживая тем самым более тесные, доверительные отношения врач-пациент.

Таким образом включается еще один компонент эффекта плацебо – доверие к лечащему врачу и психологический комфорт9.

Любое медицинское вмешательство имеет и так называемые контекстно-обусловленные эффекты. Под этим термином понимают влияние на исход лечения любых факторов, не связанных с реальной эффективностью лекарственных средств, процедур, хирургических и психотерапевтических вмешательств: цвета лекарства и формы выпуска, цены и степени раскрученности бренда, дозировки, размера, схемы приема, информированности пациента о лекарстве и его возможных побочных эффектах, а также наличия или отсутствия заботы врача.

Отрицательное же доверие, в полном соответствии с эффектом ноцебо, ослабляет действие лекарства или процедуры.

Эффект ноцебо (от латинского «буду вредить») – частный случай эффекта плацебо, фактически обратный эффект плацебо. По простому его можно описать так: если пациент уверен, что препарат не работает, препарат работать не будет10.

Поэтому и выходит, что острые заболевания и у молодых якобы лучше лечит современная медицина, а хронические и у старых – традиционная.

Традиционный и западный Тяни-Толкай

Несмотря на множество вопросов и претензий, невозможно сказать, что традиционная китайская медицина бесполезна. Напротив, она обладает огромным потенциалом для изучения различных заболеваний.

Самый большой на сегодня успех «традиционщиков» – изобретение противомалярийного препарата с быстрым действием артемизинина (Qinghaosu), который сейчас считается основным для лечения тропических форм малярии. Его автор – ЮюТу, получившая Нобелевскую премию за свое открытие, – работала в Академии народной медицины, и потому искала лекарство от малярии, проверяя традиционные травяные сборы и компоненты11.

Она и ее команда просмотрели в общей сложности более 2000 трав, но успех был бы невозможен, если бы не вмешательство западной медицины – ведь соединения артемизинина из-за своих плохих биофармацевтических свойств и биодоступности изначально показали в клинических испытаниях низкую эффективность12, и лишь оптимизация, основанная на исследовании механизма действия вещества и его структурном анализе, позволила решить эти проблемы.

Приблизительно так же обстоит дело и с другими растительными составами традиционной медицины – они нуждаются в тщательном пересмотре при помощи современных методов и выбрасывании всего лишнего. И когда это наконец произойдет, мы, возможно, увидим в классической медицине Китая не только поставщика отличных методик для снятия стресса, расслабления и поддержания здорового образа жизни, но и источник действительно бесценных лекарственных препаратов.

Первым шагом к этому могло бы стать объединение фармтребований к традиционному и «западному» лекарству и приведение их под международную норму... Но рынок непроверенных «травок» так широк и так выгоден, а Запад настолько адаптировался под потребление китайских традиционных средств в виде БАДов, что вряд ли стоит ожидать это в ближайшем будущем.