Приступ мигрени – что принимать?

Мигренозная боль характеризуется стойкостью к медикаментозному лечению, и оптимальный выбор препаратов в этом случае – серьезная проблема, так как ряд лекарств, могущих эффективно справиться с этим типом боли, или токсичны, или вызывают привыкание, или имеют выраженные побочные эффекты. Поэтому неудивительно, что медики всего мира все еще пытаются найти идеальную комбинацию, которая бы не вредила пациенту и, одновременно, помогала бы ему.

Триптаны

Традиционными препаратами первой линии при лечении острого приступа мигрени считаются триптаны – селективные агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 1В/1D-типа, которые заменили препараты спорыньи, поскольку последние обладали выраженными побочными эффектами, а польза от них при этом была умеренно выражена.  

Триптаны вызывают краниальную вазоконстрикцию, подавляет активность периферических тригеминальных волокон и снижает нейротрансмиссию в тригеминоваскулярном комплексе благодаря селективному блокированию рецепторов 5-гидрокситриптамина. Специфический механизм действия триптанов позволяет применять их для снижения интенсивности болевого приступа и быстрого восстановления после него. Однако проведенный в начале 2000 годов мета-анализ, в который вошли 53 исследований, показал, что эффективность этой группы лекарств при остром приступе мигрени в начале его развития низка: так, в частности, только 27–30% пациентов отмечали уменьшение выраженности головной боли в первые 2 часа после применения, и от 55,2 до 81,5 % пациентов отказывались от лечения1.

Еще одной бедой использования триптанов является их частота приема. Частое применение этой группы лекарств может привести к головным болям и общему психофизическому ухудшению, что было еще одним аргументом в пользу поиска новых лекарственных средств для лечения этой патологии. Кроме того, триптаны противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за сужения сосудов, опосредованного рецептором 5-HT1B.

Дитаны и гепанты

Поиск новых препаратов пошел в двух направлениях: дитаны – вещества, нацеленные на рецепторы 5-гидрокситриптамина1F (5-HT1F), и гепанты (джепанты) – вещества со свойствами антагонистов рецепторов пептида, кодируемого геном кальцитонина (CGRP), так как именно эти две группы соединений продемонстрировали эффективность и – самое важное – хорошую переносимость в лечении приступов острой мигрени в рандомизированных клинических испытаниях. Однако исследователей заинтересовало, будут ли препараты этих двух групп лучше и безопаснее уже имеющихся.

С этой целью ученые из университета Тайпэй на Тайвани провели систематический обзор 64 исследований, касающихся триптанов, дитанов (ласмидитан), гепантов (римегепант и уброгепант) и плацебо как препаратов для лечения приступа мигрени. Результаты опубликованы в «Journal of American Medical Association»2.

В обзор попали данные почти сорока шести с половиной тысяч человек. Основной группой были женщины (74-87%) в возрасте 36-43 года. Первичной конечной точкой исследования стало полное купирование головной боли через 2 часа после применения препарата. Вторичной конечной точкой было выбрано уменьшение выраженности головной боли через 2 часа после применения препарата. Также рассматривалась безопасность препаратов.

Анализировали зависимость эффективности от дозы следующих действующих веществ:

• алсотриптан, таблетки 6,25 мг и 12,5 мг;
• дигидроэрготамин, назальный спрей 2 мг;
• золмитриптан, таблетки 2,5 мг;
• ласмидитан, таблетки 50 и 100 мг;
• наратриптан, таблетки 1 мг и 2,5 мг;
• ризатриптан, таблетки 5 мг и 10 мг;
• римегепант, таблетки 75 мг;
• суматриптан, таблетки 50 мг и 100 мг;
• суматриптан, спрей назальный 10 мг;
• уброгепант, таблетки 50 мг и 100 мг;
• фроватриптан, таблетки 2,5 мг;
• элетриптан, таблетки 20 мг и 40 мг.

Результаты исследования

В результате систематического анализа вполне закономерно оказалось, что любое стандартное лечение связано с более высокими шансами на полное купирование боли через 2 часа после приема лекарственного средства. Однако одновременно выяснилось, что некоторые препараты в низких дозы не купируют приступ. Например, ласмидитан не показал снижения боли, если доза была ниже 50 мг.

Триптаны оказались более эффективны в отношении полного купирования или облегчения боли через 2 часа по сравнению с агонистом рецептора 5-HT 1F и антагонистами CGRP. При этом в сравнении между ласмидитаном, римегепантом и уброгепантом эти препараты существенно не отличались по переносимости между собой, хотя ласмидитан был связан с самым высоким риском любых побочных эффектов среди всех средств, а некоторые триптаны (ризатриптан, суматриптан и золмитриптан) были связаны с более высоким риском нежелательных явлений, чем римегепант и уброгепант. Однако большинство этих побочных эффектов по выраженности были от легкой до умеренной степени тяжести.

Продолжительность головной боли на 50% была меньше при применении триптанов по сравнению с римегепантом и в 3 раза меньше по сравнению с уброгепантом.

Шансы уменьшить продолжительность приступа боли путем применения триптанов оказались почти в 3 раза больше по сравнению с новомодным ласмидитаном.

В облегчении же головной боли через 2 часа после приема медикаментозного средства первенство продемонстрировали гепанты.

Полученные данные можно представить в виде таблицы.

Таким образом, можно констатировать, что новые классы препаратов, хотя и действенные, все же справляются с приступом мигрени хуже, чем триптаны. Однако отсутствие сердечно-сосудистых рисков у этих новых препаратов может предоставить альтернативные варианты терапии для лиц, имеющих противопоказания из-за проблем с сердечно-сосудистой системой.

Примечания

• 1. Triptans (serotonin, 5-HT1B / 1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials
• 2. Comparison of New Pharmacologic Agents With Triptans for Treatment of MigraineA Systematic Review and Meta-analysis