Острый коронарный синдром – лечение пациентов с сопутствующей патологией
Острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, – это заболевание, в основе которого лежит резкое сокращение или полное прекращение притока крови к сердцу по коронарным (венечным) артериям. В 2023 году рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению ОКС разработала руководство1 по диагностике и лечению пациентов с этой патологией, положения которого мы начали разбирать в предыдущих статьях цикла: «Острый коронарный синдром – корона, которой стоит избегать», «Острый коронарный синдром – принципы оказания первичной помощи», «Острый коронарный синдром – антитромботическая терапия», «Острый коронарный синдром – гепарины и фибринолиз».
В предыдущей статье «Острый коронарный синдром – подход к нестабильным больным» мы начали знакомить читателя с ведением тяжелых больных и больных с выраженными осложнениям, а сейчас рассмотрим еще одну категорию проблемных пациентов – лиц, у которых инфаркт или нестабильная стенокардия сочетаются с внесердечной патологией.
Следует учитывать, что предлагаемая информация больше рассчитана на применение медработниками и в условиях стационара, так как попытка лечить острый коронарный синдром без обращения за медицинской помощью практически в 100% заканчивается смертельным исходом.
Также для оценки важности той или иной рекомендации мы, как и Руководство, используем терминологию доказательности – с которой можно ознакомиться в первой статье цикла.
Сахарный диабет
Сахарный диабет часто сопровождает ИБС. Также симптоматика у пациентов с ОКС и сахарным диабетом чаще носит неспецифический характер, что может привести к задержке диагностики и начала лечения.
У пациентов с диабетом и ОКС на момент установления диагноза обычно выявляют более позднюю стадию ишемической болезни сердца, чем у остальных. Контроль факторов риска и долгосрочный прогноз у этой категории лиц также хуже, особенно если больные нуждаются в применении инсулина. Тяжелее проходит и лечение острой фазы ОКС (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Выбор длительной сахароснижающей терапии у этой категории больных должен основываться на имеющихся сопутствующих заболеваниях (в частности сердечной недостаточности, хронической болезни почек и ожирении) – класс рекомендации I, уровень доказательности В.
У лиц с подтвержденным сахарным диабетом или гипергликемией рекомендован регулярный контроль уровня глюкозы (определяется как содержание глюкозы ≥11,1 ммоль/л или ≥200 мг/дл) в крови (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Хроническая болезнь почек
Согласно статистике, хроническая болезнь почек в состоянии от умеренно тяжелой до тяжелой имеется более чем у 30% пациентов с ОКС. Такие пациенты ограничены в лечении, и потому прогноз заболевания у них худший.
Так, например, тип и дозу антитромботического препарата, а также количество контрастного вещества выбирают, учитывая функцию почек, и, соответственно, чем она хуже, тем меньше будет контраста и тем больше ограничений будет у коронарографии.
У всех пациентов с острым коронарным синдромом рекомендовано оценивать функцию почек с помощью расчетной скорости клубочковой фильтрации (класс рекомендации I, уровень доказательности С). При этом у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации, которые получают инвазивное лечение, для минимизации риска индуцированной контрастным веществом нефропатии целесообразно рассматривать гидратацию внутривенно, с учетом их индивидуальных особенностей и течения заболевания.
В целом, у пациентов с ОКС и подтвержденной хронической болезнью почек рекомендуется применять те же диагностические и терапевтические стратегии (хотя и с корректировкой дозы), что и у больных с нормальной функцией почек (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Онкология
Чаще всего у пациентов с ОКС встречаются рак простаты, молочной железы, толстой кишки и легких. Руководство Европейского общества кардиологов 2023 года рекомендует лечить больных ОКС с раком в анамнезе так же, как и других больных.
Тем не менее, тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом и онкозаболеванием в активной фазе связана с рядом специфических проблем.
Так, пациентам, у которых лечение рака является вероятной причиной возникновения острого коронарного синдрома, рекомендуется временное прекращение специфической противораковой терапии (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Аспирин не рекомендован пациентам, у которых количество тромбоцитов менее 10 000/мкл, клопидогрель – тем, у кого тромбоцитов менее 30 000/мкл, прасугрел или тикагрелор – если менее 50 000/мкл (класс рекомендации III, уровень доказательности С – то есть доказательность этого положения минимальная, им можно пренебречь).
У онкобольных из группы высокого риска с ожидаемой продолжительностью жизни 6 месяцев и более рекомендуется применять инвазивную стратегию (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Пожилые люди
Пожилые пациенты – особая группа больных острым коронарным синдромом. Пожилой возраст ассоциирован с общей слабостью, мультиморбидностью и более высоким риском как ишемии, так и кровотечений при ОКС.
В целом, при ведении пожилых пациентов рекомендуется применять такие же диагностические и лечебные стратегии, как для пациентов младшего возраста (класс рекомендации I, уровень доказательности В), однако у первых необходимо адаптировать выбор и дозировку антитромботических средств, а также препаратов для вторичной профилактики, учитывая состояние почек, наличие лечения сопутствующих заболеваний и вида их лечения, противопоказаний и состояния когнитивных функций пациента (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
У ослабленных пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно использовать комплексный подход для индивидуализации интервенционного и фармакологического лечения после тщательной оценки соотношения риска/польза (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
В завершение хотим ознакомить читателя с общими положениями ведения пациентов с острым коронарным синдромом.
Антилипидная терапия
Несмотря на последние данные относительно статинов и независимо от исходных значений холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с ОКС, Руководством рекомендуется как можно раньше начинать или продолжать применение статинов в высоких дозах (класс рекомендации I, уровень доказательности А) с целью достигнуть расчетного уровня:
- ХС ЛПНП <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л),
- ХС ЛПНП – снижение на более чем 50% от исходного значения (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
В случае невозможности достичь целевого уровня ЛПНП на фоне лечения статинами, через месяц-полтора необходимо добавить в лечение эзетимиб (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Если не удается достичь целевого ХС ЛПНП, несмотря на терапию статинами и эзетимибом (Роксера, Липобон и т.п.) в максимально переносимых дозах в течение 4–6 недель, следует добавить ингибитор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Кроме того, если пациент уже получал гиполипидемическую терапию до госпитализации, во время госпитализации рекомендуется ее усилить (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Бета-блокаторы
β-блокаторы – один из «китов» лечения ИБС и ОКС в частности. Их клиническая польза у пациентов после ОКС с пониженной функцией левого желудочка подтверждена множеством исследований.
Так, пациентам с ОКС и ФВ ЛЖ от 40% и менее необходимо назначать β-блокаторы независимо от симптомов сердечной недостаточности (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Препараты, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) улучшают результаты после перенесенного инфаркта у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания (СН и/или ФВ ЛЖ ≤40%, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и/или артериальная гипертензия), поэтому их следует назначать при сочетании ОКС и перечисленных заболеваний (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
В свою очередь, антагонисты минералокортикоидных рецепторов ассоциированы со снижением смертности и госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии у пациентов с недавно перенесенным инфарктом и нарушением функции левого желудочка с симптомами СН или сахарным диабетом. Эти препараты целесообразно применять пациентам с фракцией выброса 40% и менее и СН или СД (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Профилактика
Вторичная постинфарктная профилактика – ключевой фактор повышения качества жизни пациентов и снижения заболеваемости и смертности. Ее необходимо начинать как можно раньше.
Всем пациентам с ОКС рекомендуется участвовать в структурированной, комплексной, мультидисциплинарной программе кардиореабилитации и профилактики, предусматривающей физические нагрузки под контролем (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Также больные, перенесшие эпизод острого коронарного синдрома, должны соблюдать здоровый образ жизни. В этот пункт входят рекомендации:
- прекращение курения и ограничения употребление алкоголя,
- полноценной и сбалансированной диеты,
- регулярных аэробных физических нагрузок, и избегания малоподвижного образа жизни вообще (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
