Острый коронарный синдром – подход к нестабильным больным

Острый коронарный синдром (далее также ОКС), под которым обычно понимают нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, – это заболевание, в основе которого лежит резкое сокращение или полное прекращение притока крови к сердцу по коронарным (венечным) артериям. В 2023 году рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению ОКС разработала руководство по диагностике и лечению пациентов с этой патологией1.

В предыдущих статьях «Острый коронарный синдром – корона, которой стоит избегать» и «Острый коронарный синдром – принципы оказания первичной помощи» мы начали знакомить читателя с главными положениями этого Руководства, а в статьях «Острый коронарный синдром – антитромботическая терапия» и «Острый коронарный синдром – гепарины и фибринолиз» – разбирать основу лечения и главные применяемые лекарственные средства.

Сейчас же мы подошли к, пожалуй, самой серьезной теме нашего цикла – ведению тяжелых больных и больных с выраженными осложнениям, так называемых «нестабильных».

Для оценки важности той или иной рекомендации мы, как и Руководство, используем терминологию доказательности – с которой можно ознакомиться в первой статье цикла.

Также следует учитывать, что, в связи с тяжестью патологии и практически 100% смертельным исходом при попытке лечить ОКС дома, эта информация больше рассчитана на применение медработниками и в условиях стационара.

Остановка сердца

Остановка сердца – это внезапное и полное прекращение эффективного сердцебиения с наличием или отсутствием биоэлектрической активности.

Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции крови. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных органов, что приводит к их кислородному голоданию. При отсутствии лечения это состояние приводит к смерти. Внезапная остановка сердца – это неожиданное прекращение кровообращения в течение короткого периода времени после появления первых симптомов (часто без предвещающих признаков)2.

Как ни странно, считается, что большинство случаев остановки сердца у взрослых пациентов связано не с острым коронарным синдромом, а с обструктивной ишемической болезнью сердца. Однако ОКС является наиболее распространенной причиной внегоспитальной остановки сердца.

Ведение таких пациентов имеет следующие особенности:

Первичную ангиопластику следует выполнять пациентам с реанимацией по поводу остановки сердца и устойчивым подъемом сегмента ST (или эквивалентами) по данным ЭКГ (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Неврологический прогноз следует оценивать у всех пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, но не ранее чем через 3-е суток после госпитализации.
Контроль температуры (т.е. непрерывный мониторинг температуры плюс активная профилактика лихорадки) следует осуществлять после внегоспитальной или госпитальной остановки сердца у взрослых больных, не отвечающих на лечение после восстановления спонтанного кровообращения (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Не следует выполнять рутинную неотложную ангиографию после реанимированной остановки сердца у гемодинамически стабильных пациентов без устойчивого подъема сегмента ST (или его эквивалентов) (класс рекомендации III – то есть рекомендация признана вредной для пациента, уровень доказательности А).

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – это критическое состояние, которое возникает при острой недостаточности сердца как насоса.

В случае кардиогенного шока рекомендовано срочное инвазивное восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения (реваскуляризация). Раннюю реваскуляризацию (причем как с помощью ЧТКА, так и с помощью аортокоронарного шунтирования, то есть протезирования поврежденной артерии) проводят у больных с острым инфарктом, осложненным кардиогенным шоком. Предпочтение отдается ЧТКА (с баллоном или без), но в случае когда выполнить ЧТКА не представляется возможным, проводят неотложное АКШ (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

Также экстренное хирургическое/катетерное лечение механических осложнений ОКС (после проведения консилиума кардиологов) следует назначить в случае гемодинамической нестабильности таких больных (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Рутинное использование баллонной ангиопластики у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком и без механических осложнений не рекомендовано (класс рекомендации III, уровень доказательности В).

Лечение пациентов с многососудистым поражением венечных артерий

Около половины пациентов с ОКС имеют многососудистое поражение венечных артерий, когда к инфаркту/нестабильной стенокардии приводит критическое уменьшение тока крови не по одной, а сразу по нескольким коронарным артериям, или же, помимо инфарктзависимой артерии, имеются признаки нарушения кровоснабжения в меньшей степени по другим артериям. Лечение таких пораженных артерий зависит от ситуации. Стратегия реваскуляризации (например ангиопластика инфарктзависимой артерии, выбор между ангиопластикой и АКШ) определяется, исходя из тяжести пациента, наличия сопутствующих заболеваниях, а также сложности ситуацции (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

При многососудистом поражении у гемодинамически стабильных пациентов с инфарктом с подъемом сегмента ST, которым была проведена первичная ангиопластика, рекомендуется выполнять полную реваскуляризацию в течение 45 дней (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Выбор проведения ангиопластики не инфарктзависимой артерии основывается на тяжести состояния по данным ангиографии (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

Пациентам с кардиогенным шоком при наличии многососудистого повреждения проводят ангиопластику только на инфарктзависимой артерии (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий – это наиболее частая наджелудочковая аритмия у лиц с ОКС. Статистически подтверждено, что больные с острым коронарным синдромом, осложненным фибрилляцией предсердий, имеют большее число сопутствующих заболеваний и более высокий риск развития осложнений, по сравнению с пациентами без фибрилляции предсердий.

Методики борьбы с этим осложнением включают:

Применение β-блокаторов внутривенно. Рекомендовано пациентам с ОКС, требующим контроля ЧСС, у которых при этом нет острой сердечной недостаточности или артериальной гипотензии (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Введение амиодарона (кордарона) внутривенно. Рекомендовано при необходимости мониторинга ЧСС, наличия острой сердечной недостаточности, но отсутствии артериальной гипотензии (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Также применение амиодарона внутривенно рекомендовано для облегчения электрической кардиоверсии (дефибрилляции) и/или снижения риска раннего рецидива фибрилляции предсердий после дефибрилляции у нестабильных пациентов с недавно возникшей фибрилляцией предсердий (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Неотложную электрическую кардиоверсию выполняют у гемодинамически нестабильных пациентов, а также в случаях, когда невозможно быстро достичь адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии относят к злокачественным аритмиям с высоким риском угрозы жизни. И хотя после внедрения в практику экстренной реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом с подъемом сегмента ST частота злокачественных аритмий значительно снизилась, у 6-8% больных гемодинамически значимая желудочкова тахикардия и/или фибрилляция желудочков продолжают встречаться.

Врачебная тактика при желудочковых аритмиях следующая.

Больным с полиморфной желудочковой тахикардией и/или фибрилляцией желудочков следует назначать внутривенно β-блокаторы и/или амиодарон, если нет противопоказаний (класс рекомендации I, уровень доказательности В),
Использование имплантированного кардиовертера-дефибриллятора рекомендовано для снижения частоты внезапной сердечной смерти у пациентов с симптоматической СН (класс II-III по критериям NYHA) и фракцией выброса левого желудочка от 35%, несмотря на оптимальную лекарственную терапию в течение более 3 месяцев и не менее 6 недель после инфаркта, с ожидаемой выживаемостью от одного года и выше и нормальным функциональным состоянием (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Быстрая и полная реваскуляризация целесообразна для лечения ишемии миокарда, которая может возникать у пациентов с рецидивирующей желудочковой тахикардией и/или фибрилляцией желудочков (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Брадиаритмии

Брадиаритмии – это группа аритмий, характеризующаяся снижением частоты сердечных сокращений. При синусовой брадикардии с нарушением гемодинамики или атриовентрикулярной блокадой высокой степени без стабильного заместительного ритма у больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда рекомендовано следующее.

Внутривенно препараты с хронотропным эффектом (адреналин, вазопрессин и/или атропин).
Если на атропин нет реакции, начать временную кардиостимуляцию.
Провести неотложную ангиография для последующей реваскуляризации, если пациент ранее не получал реперфузионную терапию (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Имплантацию постоянного кардиостимулятора выполняют, если AV-блокада высокой степени не исчезает более чем 4 дня послеинфаркта (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Электростимуляция не рекомендуется, если AV-блокада высокой степени исчезает после реваскуляризации или сама по себе (класс рекомендации III, уровень доказательности В).

При бессимптомных и гемодинамически незначительных желудочковых аритмиях не следует назначать антиаритмические препараты (класс рекомендации III, уровень доказательности С).

Ведение пациентов с инфарктом без обструктивного поражения венечных артерий

Отдельную группу пациентов составляют больные, у которых инфаркт развивается на фоне неполного перекрытия сердечных артерий.

Так, инфаркт миокарда без обструктивного поражения венечных артерий диагностируют, когда у пациента симптоматика острого коронарного синдрома, подтвержденная повышением лабораторных маркеров (повышение уровня тропонина), сочетается с наличием, согласно данным коронарографии, не обструктивного поражения коронарной артерии. Причины такого состояния могут быть как сердечные, так и внесердечные, при этом внесердечные причины могут давать как сердечные, так и внесердечные осложнения.

Пациентам, у которых выставлен предварительный диагноз «инфаркт миокарда без обструктивного поражения венечных артерий», при необходимости уточнения диагноза следует после инвазивной ангиографии провести МРТ сердца (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

Процедура установления диагноза у таких лиц должна четко придерживаться разработанного для таких случаев алгоритма (класс рекомендации I, уровень доказательности С), а лечение следует назначать в соответствии с окончательно установленным основным диагнозом на основе рекомендаций по конкретному заболеванию, вызвавшему ОКС (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

В следующей части нашей статьи мы разберем лечение пациентов с внесердечными осложнениями и сопутствующей патологией.