Малассезиоз кожи – от лишая до прыщей

В предыдущей нашей статье «Этот обычный необычный сапрофит – что мы знаем про малассезиоз» мы подняли проблему малассезиоза кожи – дерматоза, значение которого, несмотря на знание о нем медицины, недооценивалось веками.

Разноцветный лишай, себорея, экзема, угри и перхоть – вот только малый список того, в чем принимает участие дрожжеподобный грибок рода Malassezia. Если добавить сюда влияние малассезий на развитие атопического дерматита, пcopиаза, заболеваний внутренних органов, доброкачественных и злокачественных неоплазий, а также 90% распространенность малассезий в популяции – станет понятно, почему врачи всего мира бьют тревогу1 2.

Мы уже рассказывали о том, насколько многообразна симптоматика этого заболевания, но сейчас уделим немного больше внимания проявлениям различных клинических форм малассезиоза и общим принципам лечения.

Многоликий грибок

С 1987 года, когда, наконец, был найден способ достоверно оценить количественно наличие малассезий на коже человека, ученые выделили 34 возможные комбинации нозологических единиц, в виде которых может протекать малассезиоз кожи. 

Чаще всего наблюдались сочетания3:

1. кероз + черные комедоны+ питириаз волосистой части головы;
2. кероз+черные комедоны+ питириаз волосистой части головы + негнойный фолликулит туловища и конечностей.

Однако симптоматика малассезиоза разительно отличается в зависимости от того, какие формы заболевания являются доминирующими4.

Так, в случае поверхностных невоспалительных форм наблюдается:

• При простом питириазе волосистой части головы новорожденных (т.н. гнейс) и взрослых (перхоть) – нечетко очерченное формы отрубевидное шелушение участков невоспаленной кожи волосистой части головы, с наслоением белых или желтоватых, сухих или жирных чешек или же без их наслоения.
• При простом распространенном и ограниченном питириазе кожи туловища и конечностей – отрубевидное шелушение нечетко очерченных участков кожи туловища и конечностей, с наслоением белых или желтоватых, сухих или жирных чешек или без наслоения, при этом также без признаков воспаления.
• При керозе Дарье – распространенная гипертрофия рогового слоя с тенденцией к мелкому шелушению, из-за чего кожа приобретает грязно-желтую, темно-бурую или сероватую окраску; визуальное увеличение и открытие отверстий сальных желез; изменение количества и состава кожного сала.

В случае фолликулярных форм:

• Комедоны – визуально диагностируются  как сальная пробка в устье волосяного фолликула, имеющая вид черной точки.
• Негнойный фолликулит кожи туловища и конечностей – мелкие воспалительные папулы с шиповидным комедоном-чешуйкой в устье фолликула. Часто сопровождается зудом, если находится на коже шеи и туловища. Хроническая форма малассезиоза.
• Фолликулярный экзематид Дарье – мелкие папулы красного цвета с желтоватой или белой жирной чешуйкой или корко-чешуйкой на поверхности и признаками воспаления в виде нечетко очерченного венчика покраснения вокруг папулы.
• Гнойный фолликулит (пустулез) – фолликулярные пустулы, похожие на прыщи.

В случае воспалительных форм:

• Р1) разноцветный лишай – наиболее характерная для «классического» малассезиоза форма. На коже шеи, туловища и плеч появляются слабо шелушащиеся пятна желтовато-розового или коричневатого цвета.
• Себорейный дерматит кожи головы, туловища и конечностей – также хроническая форма малассезиоза. Поражение локализуется в «себорейных» зонах, характерными признаками являются: нечетко очерченные очаги воспаления, шелушение в виде жирных чешуек желтоватого цвета, также наблюдается выделение жидкости из очагов (но без мокнутия).
• Экзематид Дарье гладкой кожи и кожи волосистой части головы питириазиформный – четко очерченные красные или розовато-желтоватые пятна с тонко шелушащейся поверхностью, сухие или слегка жирноватые, округлой (часто кольцевидной) формы, имеющие тенденцию сливаться в бляшки неправильной округлой или полициклической формы или распространенные очаги поражения, располагающиеся и группирующиеся преимущественно в себорейных зонах волосистой части головы, за ушами, на лице, в области грудины, на спине между лопатками, в больших складках, подмышечных и паховых областях, на плечах и бедрах.
• Экзематид Дарье гладкой кожи и кожи волосистой части головы псориазиформный – эритематозно-папулезные, красного (вплоть до бурого) цвета, нечетко очерченные, с поверхностью, покрытой плотными наслоениями слипшихся белых жирноватых чешуек. Отличие от псориаза: при поскабливании по методу Брока чешуйки не такие обильные и слоистые,  обнаженная поверхность неровная, с точками мелких кровоизлияний и куполообразными вдавлениями, из которых выделяется незначительное количество прозрачной или полупрозрачной жидкости. Последнее является характерным признаком этой клинической формы. Может присоединяться сильный зуд. Также эта форма может осложняться импетиго и экземой.

Для неопластических форм характерно:

• Папилломатоз папулезный сливающийся (Гужеро–Карто болезнь, сливная ретикулярная эритрокератодермия Гужеро–Карто) – мелкие красные папулы, довольно  быстро темнеющие, ороговевающие и сливающиеся в очаги ромбической формы. Характерная локализация поражения – грудинная, надчревная и межлопаточная области и тыльная поверхность кистей;
• Гранулематозный малассезиоз кожи – эритематозные бляшечные и узловатые гранулематозные инфильтраты размером с орех, с неровной мокнущей гнойной поверхностью, часто вегетирующей или язвенной, покрытой толстыми чешуе-корками.

Основной общей особенностью течения всех перечисленных клинических форм малассезиоза является склонность к хронизации. Если заболевание начинается (а обычно первые проявления можно увидеть уже в раннем детском возрасте), то в будущем обязательно возникает рецидив. Особенно «богат» ухудшением состояния подростковый возраст.

В ходе исследований также выяснилось, что отдельные формы этого заболевания могут трансформироваться одна в другую, при этом одни из них – традиционно инициальные или первичные, а другие – производные, но подавляющее большинство малассезиоза такой трансформации не подвергается. 

Взаимосвязь превращений может быть проиллюстрирована следующей схемой.

Также характерной чертой множества форм малассезиоза является симметричность поражения.

Отдельно стоит отметить, что такая историческая форма малассезиоза кожи, как разноцветный лишай, существует обычно в комбинации с керозом, черными комедонами, негнойным фолликулитом туловища и конечностей и питириазом волосистой части головы.

Факторы риска

Исследования последних лет подтвердили первоначальную гипотезу о связи малассезиоза со снижением иммунного статуса. Для большинства форм заболевания выделены разнообразные иммуносупрессивные, внешние и внутренние, природные, бытовые, профессиональные и ятрогенные (лекарственные) факторы, негативно влияющие на обмен веществ и микробиом человеческого организма.

Так, в качестве провоцирующих возникновение и развитие малассезиоза факторов отмечены:

• неадекватная гигиена кожи;
• стрессы;
• острые и хронические сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания;
• отравления и хронические нарушения обмена веществ;
• физиологические и патологические эндокринопатии;
• лечение антибиотиками, гормонами, иммуносупресантами и другими средствами, угнетающими иммунитет или нарушающими микробное разнообразие.

Показательным стало и то, что, согласно ряду исследований, «виновником» размножения малассезий была не гиперпродукция кожного сала как таковая, а изменения в его составе. Так, в частности, при изучении липидного состава кожного сала у ВИЧ-инфицированных с себорейным дерматитом, очень часто связанном с этими грибами, было обнаружено, что в случае ВИЧ-инфекции, независимо от наличия кожной патологии, в секрете снижается содержание свободных жирных кислот и значительно увеличивается количество триглицеридов и сквалена5.

Лечение малассезиоза

В прошлом малассезиоз лечили, определяя какую-то его доминирующую клиническую форму и сосредотачиваясь на ней. Такое пренебрежение остальными проявлениями заболевания часто приводило к быстрому развитию рецидивов и дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса. Современные подходы учитывают характерную для патологии сочетаемость форм и стараются сделать лечение как можно более всесторонним и комплексным. Также лечение осложняет и тот факт, что, кроме Malassezia, в себорейных зонах кожи заселяются стафилококки и пропионибактерии.

Несмотря на это, достаточно эффективной методики лечения малассезиоза пока нет, но общее направление поиска в целом понятно – сочетание этиотропной, противогрибковой, патогенетической корригирующей и противорецидивной терапии. Особенное внимание в этом списке уделяется роли патогенетического лечения, поскольку разные формы малассезиоза, которые обычно одновременно существуют у больных, значительно (часто – до противоположного) отличаются в своем патогенезе.  

Базовым положением терапии всех видов малассезиоза является тот факт, что противогрибковые препараты при локальном применении значительно снижают количество Malassezia в очагах поражения и клинически улучшают патологический процесс.

В качестве антимикотиков (противогрибковых средств, этиотропная терапия) чаще всего применяются:

1. производные имидазола (азоли – кетоконазол, итраконазол, флуконазол и т.д., тербинафин),
2. антимикотики других групп:

• гидроксипиридоны (циклопирокс, октопирокс);
• пиритион цинка;
• дисульфид селена и т.п.

Приведем в качестве примера методологию лечения себорейного дерматита.

Лечение себореи

Терапия себореи должна быть направлена как на этиологию заболевания, так и на купирование беспокоящей пациента симптоматики: ощущения жжения, покраснения, шелушения и зуда6.

К качестве средств купирования симптоматики можно использовать местные формы лекарственных средств (мази, лосьоны, спреи), включая топические кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, кератолититики, а также их комбинации – например, с противогрибковыми препаратами.

Противогрибковые средства часто назначаются в форме шампуней. Одним из хорошо зарекомендовавших себя шампуней является Себипрокс, основной компонент которого  – циклопироксоламин. Это вещество обладает сразу несколькими действиями: противогрибковым, антибактериальным, противовоспалительным и антипролиферативным.

Циклопироксоламин имеет выраженное фунгицидное действие на все патогенные для человека грибы, в том числе малассезии, а благодаря широкому спектру антибактериальной активности –  также защищает кожу от сопутствующих патологии бактерий. Случаев резистентности возбудителей к нему не зарегистрировано.

Помимо перечисленного, в лечении себорейного дерматита часто используется фототерапия (UVB 311 nm), которая оказывает противовоспалительное воздействие и снимает зуд.

При отсутствии эффекта от локальной терапии может быть назначено системное лечение, к которому прибегают, если размеры поражения при малассезиозе значительны, или заболевание рецидивирует, или представлено в следующих формах4:

• отрубевидный лишай;
• себорейный дерматит;
• простой питириаз волосистой части головы (перхоть);
• негнойный малассезийный фолликулит кожи туловища и конечностей взрослых и детей;
• малассезийний пустулез.

Для предотвращения рецидивов и повторного заражения проводится выявление и лечение контактных лиц, дезинфекция одежды, белья и предметов быта. Этот этап лечения обычно длится около 5–6 месяцев. В это время рекомендуется регулярно приходить к врачу для осмотра (в среднем – раз в 1–2 месяца) и внимательно отслеживать провоцирующие факторы в своем окружении.

Примечания

• 1. Characterization of the fungal microbiota (mycobiome) in healthy and dandruff-afflicted human scalps
• 2. Quality of life in patients suffering from seborrheic dermatitis: influence of age, gender and education level
• 3. Малаcезioз шкіри
• 4. a. b. Малассезиоз кожи
• 5. Adult Seborrheic Dermatitis
• 6. Себорейний дерматит і Malassezia spp.