Как жить с нейродермитом-2 – базисная терапия

В предыдущей статье мы уже касались общих методов улучшения качества жизни пациентов с атопическим дерматитом – основным хроническим рецидивирующим неинфекционным заболеванием, которым страдают до 20% детей и 2–8% взрослых всего мира.

В этой части мы коснемся вопросов базисной терапии и диеты, играющих важную роль в поддержании здоровья этой группы пациентов.

Статья основана на последних европейских рекомендациях по ведению атопического дерматита (у нас чаще называемого нейродермитом), принятых на Европейском дерматологическом форуме 2019 года1.

Базовая терапия

Базовая терапия атопического дерматита на догоспитальном этапе включает в себя два основных звена: уход за кожей и диету.

Уход за кожей

Так как сухость кожи является одним из характерных симптомов атопического дерматита и основывается на различных причинах – от недостаточности белков, удерживающих воду, до отсутствия межклеточных липидов рогового слоя и/или неадекватного соотношения между ними, что усиливает потерю воды и способствует образованию микротрещин в эпидермисе, уход за кожей состоит из нескольких этапов.

1. Очистка

Кожу при нейродермите следует очищать тщательно, но нежно и осторожно. Чтобы избавиться от корок и механически устранить бактериальные загрязнители в случае присоединившейся инфекции, можно использовать нераздражающие гипоаллергенные средства для очистки кожи в различных агрегатных состояниях (синдеты, водные растворы) – как имеющие, так и не имеющие антисептики в своем составе. При этом необходимо учесть, что продолжительность действия антисептиков ограничена, поэтому важность механического компонента очистки все же выходит на первый план.

У младенцев первый этап очистки кожи легче выполнять на пеленальном матрасе. После этого приступают ко второму этапу очищения – уже в ванне (5 минут) с температурой 27–30°C и быстрым смыванием нанесенного средства. Короткая продолжительность процедуры и использование масел для ванн в течение двух последних минут купания направлены на избежание дегидратации эпидермиса. Топические эмоленты (увлажняющие и смягчающие агенты) применяют в основном непосредственно после ванны или душа, когда кожа еще остается несколько влажной.

Добавление антисептиков (типа гипохлорита натрия) к ванне является еще одним звеном терапии нейродермита вследствие их способности ингибировать бактерии. Исследования показывают, что у детей, которых купали в 0,005% растворе гипохлорита натрия, течение атопического дерматита легче, снижается необходимость применения топических стероидов и антибиотиков. Сейчас рекомендациям добавления гипохлорита присвоена самая высокая степень достоверности.

Соляные ванны могут быть полезными при необходимости удаления мертвого кератина. Соляные ванны полезны для пациентов с атопическим дерматитом – особенно у тех, у кого выражены импетиго или ихтиоз.

Масла для ванн является ценным дополнение к уходу за кожей, особенно у новорожденных и детей. Следует избегать добавления к ваннам веществ, содержащих потенциально аллергенные белки, такие как белки арахиса или коллоидного овса, у детей до двухлетнего возраста.

2. Эмоленты

Вопросы характеристики и применения эмолентов мы уже раскрывали в двух предыдущих статьях, посвященных им.  Здесь мы лишь коснемся особенностей применения этой группы веществ у лиц с атопическим дерматитом.

Эмоленты – группа нейтральных веществ жировой и нежировой природы, действующих исключительно на поверхности кожи, главной задачей которых является восстановление нарушенного кожного барьера и возвращение в эпителий воды. Делятся на собственно эмоленты и эмоленты-плюс, которые дополнительно несут на себе активные вещества типа рибофлавина, а также по основному действию: собственно эмоленты (смягчители), хумектанты (увлажнители) и окклюзивы/окклюденты (средства, создающие на поверхности кожи пленку и тем блокирующие трансэпидермальную потерю воды).

Не содержащие активных веществ и действующие на поверхности кожи, эмоленты, то есть увлажняющие и смягчающие средства, считаются чрезвычайно полезными в терапии нейродермита. Они способствуют гидратации рогового слоя эпидермиса (при нанесении на пораженную кожу два раза в день увлажнителей с гидрофильной основой – например, 5% мочевины или глицерина) и уменьшают испарение (например, вазелин), и тем уменьшают восприимчивость кожи к раздражителям. 

Также рекомендовано применение барьерных мазей, масел для ванн, геля для душа, эмульсий или мицеллярных растворов для улучшения барьерной функции кожи.

Использование же чистых масел, таких как кокосовое масло, вместо эмульсий приводит к пересушиванию кожи, увеличению трансэпидермальной потери воды, а потому не рекомендуется.

Количество препаратов для топического применения можно определить с помощью правила единицы – так называемого  Fingertip Unit (FTU), то есть количества мази, положенной по длине последней фаланги указательного пальца (от складки кожи до кончика указательного пальца). Оно составляет приблизительно 0,5 грамма и является адекватным количеством препарата для нанесения на площадь, соответствующую размеру двух ладоней взрослого человека.

При применении эмолентов у пациентов с атопическим дерматитом следует обратить внимание на следующие особенности:

• Мочевина может вызвать раздражение кожи и дисфункцию почек у новорожденных, поэтому ее применения следует избегать у детей этой возрастной группы, а у детей раннего возраста снижать дозу.
• Глицерин переносится лучше мочевины.
• Нанесение эмолентов непосредственно на область воспаления может плохо переноситься, поэтому сначала лучше пролечить обострение заболевания.
• Пропиленгликоль вызывает легкое раздражение у детей до 2 лет и, учитывая токсичность препарата, не должен использоваться у детей этого возраста.
• Профилактическое использование эмолентов, содержащие интактные белки (аллергены арахиса или коллоидного овса), может повысить риск сенсибилизации кожи и развития аллергии. Поэтому следует использовать только эмоленты, лишены белковых аллергенов и гаптенов, про которые известно, что они часто вызывают контактную аллергию (например, ланолин или метилизотиазолинон). Особенно это правило касается детей до 2 лет.
• Эмоленты, содержащие танин- и амонийбитуминосульфонат (ихтамол), могут быть полезным дополнением к базисной терапии, особенно в случае легкого течения заболевания или если лечение топическими препаратами невозможно в связи с особенностями пациента (например, наличие стероидофобии).
• Применение только эмолентов без адекватной топической противовоспалительной терапии связано со значительным риском бактериальной и вирусной инфекции, который и так повышен в случае нейродермита.
• Зимой следует отдавать предпочтение эмолентам с большим содержанием липидов.

Несколько слов также необходимо сказать про так называемые эмоленты-плюс.

В последние годы на рынке появилось несколько немедикаментозных препаратов для топического лечения нейродермита, которые содержат активные ингредиенты, однако не попадают под определение топических медикаментов и не требуют регистрации в качестве лекарственных средств. Эта продукция может содержать, например, сапонины, флавоноиды и рибофлавины безбелковых экстрактов овса или бактериальные лизаты Aquaphilus dolomiae или Vitreoscilla filiformis (подвиды нейссерий – аэробные грамнегативные бактерии, один из компонентов нормальной флоры). Такие лизаты, как показывает ряд исследований, улучшают состояние пораженной дерматитом кожи и влияют на микробиом кожи больных.

Диета

Диета – важнейший этап лечения атопического дерматита.

Пищевая аллергия встречается примерно у трети детей, страдающих нейродермитом средней и выше тяжести. Среди пищевых аллергенов у детей младшего возраста чаще всего вызывают развитие обострений коровье молоко, куриные яйца, арахис, соя, орехи и рыба. У детей старшего возраста, подростков и взрослых следует принимать во внимание пищевую аллергию, связанную с пыльцой.

Организм пациента с нейродермитом отвечает на пищевые аллергены тремя основными реакциями: немедленного типа (крапивница, ангионевротический отек, покраснение, зуд и реакции со стороны других органов вплоть до анафилактического шока), поздними (через 6–48 часов после контакта с аллергеном) экзематозными реакции в виде обострения дерматита на уже пораженных участках кожи и комбинацией этих двух типов (что наблюдается у приблизительно 40% детей).

Сенсибилизация к пищевым аллергенам обычно легко обнаруживается при помощи самого обыкновенного расспроса пациента и уточняется проведением кожных тестов и определением специфических IgE в крови.  Избегание продуктов, вызывающих аллергию – основа лечения атопического дерматита.

Однако остается еще вопрос диеты при нейродермите вообще.

Систематический обзор исследований, изучавших влияние так называемой элиминационной диеты на течение атопического дерматита, получил следующие результаты:

• элиминационную диету достаточно трудно соблюдать, и она значительно ухудшает качество жизни пациента; 
• нет убедительных доказательств того, что диета с исключением молочных продуктов или яиц будет вообще полезной для всех групп пациентов с атопическим дерматитом;
• нет никаких доказательств пользы диет с ограничением продуктов питания в несортированных группах пациентов с атопическим дерматитом.

Кокрейновский обзор на основе результатов девяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что исключение из рациона яиц было полезным для тех пациентов, у которых были обнаружены специфические IgE к яйцам.

Таким образом, на данный момент считается, что устранение из рациона того или иного продукта следует проводить лишь при наличии сенсибилизации к нему.

Что касается грудничков и аллергии на арахис, то результаты недавно опубликованных исследований свидетельствуют, что раннее введение в рацион различных продуктов может иметь защитный эффект в отношении сенсибилизации и аллергии в будущем. Введение продуктов питания на первом году жизни в  так называемом «окне возможностей», то есть в возрасте между 4 и 6 месяцами, может защищать детей, способствуя развитию толерантности к этим продуктам. Эпидемиологические исследования показали сильную связь между разнообразием рациона в течение первого года жизни и предотвращением развития атопического дерматита.

Пре- и пробиотики

Ряд исследований находит положительную связь между использованием пробиотиков (смеси лактобактерий) и улучшением состояния пациентов при атопическом дерматите, однако систематические обзоры (более достоверный статистически способ оценки полученной в ходе исследований информации), касающиеся применения пробиотиков, последовательно пришли к выводу об отсутствии их эффекта у детей.

На данный момент авторы европейских рекомендаций не советуют использование лактобацилл для лечения нейродермита. Вполне возможно, что в будущем будет доказана роль пре- или пробиотиков для профилактики заболевания, однако на данный момент достаточно убедительных данных в их пользу нет.

Таким образом можно суммировать, что основой базовой терапии при атопическом дерматите остается стратегия избегания выявленных индивидуальных аллергенов (пищевых или других) и применение эмолентов, жесткие же ограничения диеты и контактов с животными или внешним миром постепенно уходят в прошлое. Безусловно, любое обострение, пусть даже легкое, потребует применение топических стероидов и внимания врача, но именно правильное поведение и нехитрые гигиенические меры помогут пациентам максимально растянуть время между обострениями и почувствовать себя лучше.

Будьте здоровы!

Примечания

• 1. EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (AtopicDermatitis) Developed by the Guideline Subcommittee «AtopicEczema» of the European Dermatology Forum