Как понять, что болит у ребенка – опросники и шкалы

В силу своего возраста дети часто не могут не только объяснить, что у них болит, но и вообще донести это до взрослого. Мы начали разбираться, как понять, что с ними происходит, на основании современных международных руководств12 в предыдущей статье, «Как понять, что болит у ребенка – общие вопросы», в этой коснемся непосредственной методики определения наличия, силы и места боли.

Общие подходы

Для начала напомним общие положения. Болевой синдром – самая распространенная проблема при любом заболевании (инфекция, травма, хирургическая патология, онкология, судороги и т.д.), а также при медицинских манипуляциях (прививки, анализы и т.п.). Острая боль, если ее не попытаться ее предотвратить или не лечить, ухудшает течение болезни и повышает риск неблагоприятного ее исхода. Кроме того, острая боль может перейти в хроническую.

• Боль всегда субъективна – то есть пациент чувствует ее так сильно, как ему кажется. Слушайте, что говорит вам ребенок, когда жалуется на боль!
• Боль нельзя терпеть! Ребенка необходимо обезболить!!!
• Физическая боль уходит на обезболивающих, душевная – нет. Иногда для купирования боли необходимо участие и психолога/психиатра.
• Золотой стандарт оценки боли – слова самого испытывающего боль. При возможности надо ориентироваться на слова пациента о силе, месте, продолжительности и других качествах боли.
• При невозможности использовать опрос и в качестве дополнения к нему используется оценка  внешних признаков биологического характера: повышение пульса и артериального давления, потливость, бледность, расширение зрачков, «затвердение» и спазм мышц, уменьшающий подвижность пораженных участков тела. Но эти проявления и могут быть связаны не только с болью.
• Изменение поведения ребенка – неспецифический, но достаточно верный признак наличия боли. Используется у всех возрастов, особенно у детей с задержкой речевого и умственного развития. Лежит в основе «поведенческих» шкал боли.
• При глубоких нарушениях сознания (кома, прекома) используют упомянутые выше биологические признаки и шкалы «комфорта».

Основные поведенческие реакции при болевом синдроме: страдальческое выражение лица, постоянные движения тела, плач, стоны и невозможность утешить ребенка, вынужденное положение и нежелание его менять, крайне скудная мимика, снижение интереса к происходящему вокруг, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита, постоянный поиск удобного положения.

Обратите внимание! Отсутствие плача и других привычных нам признаков страдания не говорит об отсутствии боли. Кроме возможного влияния медикаментов на смазанность подобных проявлений, следует помнить, что, испытывая боль, одни дети плачут, а другие, наоборот, затихают.

По возможности провести самооценку боли и донести ее до окружающих медики делят детей на невербальных (не разговаривающих – например, из-за того, что находятся в коме или из-за тяжелых мышечных нарушений; сюда также относят и превербальных – то есть тех детей, которые не могут говорить в силу возраста) и вербальных. Это нужно для выбора подхода в оценке боли.

Если ребенок доступен контакту и может описать свои ощущения, обязательно выясняют:

• где и что болит,
• как оно болит,
• как долго оно болит,
• насколько выражены болевые ощущения,
• как они изменяются со временем.

Адекватность оценки ребенком своего состояния можно приблизительно оценить по следующей таблице.

Инструментарий оценки боли

И у вербальных, и у невербальных детей используются два подхода, дополняющие друг друга:

1. Дневник боли.
2. Шкалы боли.

Дневником боли называется дневник ежедневного наблюдения за ребенком, который помогает проанализировать беспокойство ребенка и изменения в его поведении, а также выявить причину боли. Один лист Дневника содержит информацию о ребенке за 24 часа. Обычно в Дневник записывают: ФИО, возраст, вес и рост, время наблюдения, боль по выбранной шкале в баллах (например, FLACC, 9), используемые препараты с дозами и путями введения, поведение ребенка в динамике (выгибается, стонет, беспокоен, стал спокойнее, спит – и т.п.), а также результаты биологических маркеров (ЧСС, АД, температура и т.д.).

Дневник боли применяется не только на дому, когда врач видит ребенка только при визите, но и в стационаре.  Его ценность – в возможности динамической оценки состояния больного (в идеале такой дневник заполняется ежечасно): как ребенок спит, что и в каком объеме он ест/пьет, какие лекарства принимает и как они действуют. Дневник фиксирует ситуацию, в которой произошло появление боли (и ее эквивалентов для невербальных детей в виде изменения поведения и мышечного тонуса и других биологических показателей), и время, когда это случилось, что помогает не только выявить наличие боли, но во многих случаях определить ее причину и оценить эффективность обезболивающих препаратов.

Шкалы боли бывают разнообразные. Они делятся на те, которые применяются для невербальных и вербальных детей, а также по возрасту ребенка.

В качестве примера шкалы для невербальных детей приведем шкалу для оценки боли у новорожденных и детей до 1 года, так называемую NIPS (Neonatal Infant Pain Scale).

Интенсивность боли оценивается в виде суммы баллов за каждый из приведенных показателей. Минимально возможная сумма баллов – 0, максимально возможная – 7, поскольку 2 балла дается за сильный плач или крик. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

Важно: Шкалы используют как до назначения лечения, так и во время обезболивающей терапии.

Другими часто используемыми шкалами для оценки боли у детей являются:

• Поведенческая шкала для детей до 3 лет и невербальных детей всех возрастов.
• Шкала лиц (рожиц) для детей от 3 до 7 лет (можно старше).
• Цветная шкала Элланда для детей от 3 до 7 лет (можно старше).
• Шкала рук для детей старше 3 лет.
• Визуально-аналоговая шкала для детей старше 7 лет.

После оценки боли необходимо перейти к обезболиванию. ВОЗ (2012 г.) рекомендует двухступенчатую лестницу обезболивания3: на ее первой ступени стоят неопиоидные аналгетики с возможностью добавления других аналгетиков или методов нефармакологического обезболивания, на второй ступени – опиаты (которые также могут быть дополнениы другими аналгетиками или нефармакологическими методами).

Основные принципы назначения: от слабых к сильным; регулярно по часам; безболезненный путь введения; индивидуальный подход.

Примечания

• 1. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children
• 2. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses
• 3. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses