Дайте два: будет ли вакцинация двумя разными вакцинами?
В начале месяца журнал Nature опубликовал обзорную статью австралийской журналистки, кандидата наук в области генетики растений, Дайни Льюис, постоянного автора «Science», «Nature Medicine», «ABC Health & Wellbeing» и других изданий, специализирующихся на медицине, которая обобщала данные нескольких исследований, посвященных целесообразности вакцинации двумя типами разных вакцин1.
Ниже мы приведем ее с небольшими купюрами.
Совмещение вакцин – уже существующий прецедент. Например, помимо чисто экспериментальных ситуаций, часть европейских стран была вынуждена пойти таким путем и вместо второй дозы Oxford-AstraZeneca использовать другую вакцину, когда в начале весны до получения свежих данных по частоте тромбозов применение Oxford-AstraZeneca было решено поставить на паузу. Такой подход, как считают ученые, может дать не только повышенную защиту – но и позволить продолжить вакцинационную кампанию, если поставки используемой вакцины будут по какой-то причине сорваны, поскольку большинство вакцин против SARS-CoV-2 необходимо вводить в двух дозах.
На данный момент исследования по комбинированию вакцин касаются вакцины Oxford-AstraZeneca и Pfizer-BioNTech, однако их результаты позволяют предполагать, что подобный эффект можно получить и при комбинации других вакцин.
Усилить и разнообразить
Первые результаты удачности комбинированной вакцинации мы получили из испанских и немецких исследований.
Так, в мае этого года ученые из Института здоровья Карлоса III в Мадриде объявили о результатах исследования CombiVacS, в котором дозу Pfizer-BioNTech вводили через 8–12 недель после введения дозы Oxford-AstraZeneca. Исследование показало сильный иммунный ответ у людей, привитых двумя разными вакцинами, и, хотя прямого сравнения с людьми, получившими две дозы одной и той же вакцины, не проводилось, авторы обнаружили, что по результатам лабораторных исследований привитые комбинацией вакцин вырабатывали в 37 раз больше нейтрализующих антител против SARS-CoV-2 и в 4 раза больше специфических Т-лимфоцитов, чем привитые одной дозой Oxford-AstraZeneca2.
А в июне были опубликованы данные первого из немецких исследований, в котором наблюдали за 340 медицинскими работниками, которые получили либо две дозы вакцины Pfizer-BioNTech, либо первую дозу вакцины Oxford-AstraZeneca с последующей иммунизацией одной дозой Pfizer-BioNTech. Согласно его результатам, обе схемы вызвали выраженный иммунный ответ, который включал выработку как нейтрализующих вирус антител, так и рост специфической популяции Т-клеток3.
Второе немецкое исследование, проведенное учеными из Саарландского университета в Хомбурге, показало, что комбинация вакцин вызывала лучший иммунный ответ, чем вакцинация двумя дозами Oxford-AstraZeneca, и не худший, чем вакцинация двумя дозами Pfizer-BioNTech4.
Результаты же свежего британского исследования под названием Com-COV, изучавшего, в том числе, влияние последовательности введения вакцин, показывают, что хороший иммунный ответ наблюдается независимо от порядка введения двух вакцин и что комбинация Oxford-AstraZeneca и Pfizer-BioNTech по эффективности иногда даже превосходит эффективность двух вакцин одного типа5.
Однако у всех этих исследований есть и ограничения.
Так, до сих пор нет долгосрочных или обзорных исследований, которые позволяют рассчитать, насколько эффективно комбинации вакцин предотвращают развитие COVID-19, а также уровни и продолжительность существования поствакцинальной защиты.
Еще одно ограничение состоит в том, что нет простого способа сравнить результаты применения различных комбинаций между исследованиями. Для того, чтобы иметь возможность выявить какие-либо различия в уровнях заражения и течения заболевания, по мере уменьшения уровня заражения количество людей в исследовании должно увеличиваться, к тому же испытания, сравнивающие комбинации вакцин с плацебо, являются неэтичными.
Почему комбинации лучше
И все же, благодаря данным проведенных исследований, вырисовывается детальная картина масштабов и типов иммунного ответа, который вызывает комбинированная схема вакцинации.
Вакцина Oxford-AstraZeneca для переноса генетического материала вируса SARS-CoV-2 в клетки, где иммунная система может «познакомиться» с ним, использует вектор – безвредный штамм аденовируса. Вакцины такого типа хорошо зарекомендовали себя как стимулирующие мощный Т-клеточный ответ (клеточный иммунитет). А вакцины, использующие информационную РНК (типа Pfizer-BioNTech) – не мене хорошо стимулируют другое звено иммунитета, выработку антител (гуморальный иммунитет).
Нейтрализующие антитела помогают предотвратить развитие вирусной инфекции, это хороший маркер эффективности вакцины. Зато Т-лимфоциты, в частности, Т-киллеры, несущие белок CD8, защищают от развития тяжелых форм заболевания, уничтожая клетки, которые уже инфицированы.
В исследовании Com-COV самый высокий выброс антител был у людей, которым провели вакцинацию двумя дозами Pfizer-BioNTech – однако почти такой же выраженности ответ наблюдался и у лиц, получивших сначала дозу Oxford-AstraZeneca, а затем дозу Pfizer-BioNTech. Эта комбинация также имела и лучший Т-клеточный ответ – более чем в два раза выше, чем от двух доз Pfizer-BioNTech.
Таким образом, получается, что комбинирование вакцин «берет лучшее» от каждой из них и способно обеспечить более разнообразный и крепкий иммунитет, усиливая одновременно клеточное и гуморальное его звенья.
В исследовании был обнаружен также и ряд различий в популяциях Т-клеток в зависимости от введенных вакцин. Это поможет, как предполагается, более точно подобрать необходимую человеку схему вакцинации. К примеру, комбинации, которые вызывают хорошие Т-клеточные реакции, могут быть полезнее для людей, перенесших трансплантацию органов и принимающих лекарства для подавления их иммунной системы, поскольку их организм мешает выработке антител.
Недостатки и опасения
Проведенные на данные момент исследования не обнаружили никаких серьезных побочных эффектов. Однако по их наличию данные расходятся. Так, Com-COV обнаружило, что комбинированная схема вакцинации вызывала больше побочных эффектов, чем введение двух доз одной и той же вакцины. Но этот эффект не был выявлен в исследованиях клиники Шарите и Саарландского университета или CombiVacS, где побочные эффекты двух вакцин наблюдались на уровне моновакцинной схемы.
Сейчас исследователи объясняют это интервалом между введениями. Участники Com-COV получили вторую прививку через четыре недели после первоначальной дозы, а участники немецких исследований вакцинировались как минимум через девять недель после первой дозы. Сейчас ученые ждут данные от второй группы участников Com-COV – которые получали свою вторую дозу через больший промежуток времени. Эти результаты ожидаются в июле.
Конечно же, если размышлять логически, определенные проблемы с безопасностью должны быть. Комбинация двух разных вакцин, каждая из которых может иметь собственный «набор» побочных эффектов, может и суммировать, и усугубить общее их число – вопрос, будет ли оно серьезно больше исходного и можно ли его как-то уменьшить (например, увеличением промежутка между вакцинациями первой и второй дозой).
На данный момент исследования проходят на достаточно небольших (сотни) группах участников. Редкие осложнения, типа нарушений свертывания крови, которые, согласно текущим оценкам, возникают примерно у одного из 50 000 человек после первой дозы вакцины Oxford-AstraZeneca и менее чем у одного из 1,7 миллиона после второй, они не в состоянии. Именно из-за их возможного наличия некоторые ученые рекомендуют пока придерживаться стандартных схем вакцинациями двумя дозами одной и той же вакцины.
Однако появление новых штаммов SARS-CoV-2 требует более сильной защиты, а комбинированные схемы вакцинации могут их обеспечить. Поэтому все необходимые исследования желательно провести до того, как, например, дельта-штамм вытеснит остальные варианты коронавируса или не зародится новый, еще более агрессивный штамм.
Также, как говорилось выше, комбинированную схему вакцинации можно использовать для предотвращения остановки вакцинационной кампании из-за проблем с поставками. В любом случае, обеспечить вторую дозу другой вакцины будет лучше, чем пропустить ее.
Перспективы
В рамках исследования Com-COV уже началось тестирование и других вакцин на лицах, которым была сделана первая прививка Oxford-AstraZeneca или Pfizer-BioNTech. Одна комбинация предполагает их сочетание с вакциной от фармацевтической компании Novavax, а другая – с мРНК-вакциной от Moderna. Также запущены два новых исследования: филиппинское, изучающее возможность комбинации китайской CoronaVac с шестью другими вакцинами, одобренными в стране (оно продлится до ноября 2022 года), и совместное исследование AstraZeneca и Научно-исследовательского института Гамалеи, которое протестирует сочетание двух векторных вакцин – Oxford-AstraZeneca и Спутника (все еще не одобренного ВОЗ).
Примечания
- 1. Mix-and-match COVID vaccines: the case is growing, but questions remain
- 2. Mix-and-match COVID vaccines trigger potent immune response
- 3. Safety, reactogenicity, and immunogenicity of homologous and heterologous prime-boost immunisation with ChAdOx1-nCoV19 and BNT162b2: a prospective cohort study
- 4. Immunogenicity and reactogenicity of a heterologous COVID-19 prime-boost vaccination compared with homologous vaccine regimens
- 5. Mixed Oxford/Pfizer vaccine schedules generate robust immune response against COVID-19, finds Oxford-led study
