Женщина и боль – надо ли обезболивать роды

Не так давно исследователи из Великобритании доказали, что мужчины и женщины воспринимают боль по-разному – так, из генотипического набора у женщин с хронической болью связан 31 ген, у мужчин – 37 генов, и только один ген оказался общим для обоих полов1.

Женщины более склонны к развитию хронической боли – но часто кажется, что их потребностями в обезболивании пренебрегают. Классический пример сказанного выше – анестезия в родах, вернее ее отсутствие. Действительно ли акушеры набивают «профессиональную мозоль» на эмпатии или такому ведению пациенток есть какая-то причина?

Боль и роды

Давайте для начала немного поговорим о самих родах и о тех факторах, которые могут вызывать болевые ощущения, ведь в каждом периоде родов (а их три – это периоды раскрытия, изгнания и последовый период) механизм формирования боли разный2.

Период раскрытия характеризуется самыми сильными болевыми ощущениями из всех. Он назван так по процессу, лежащему в его основе – раскрытию посредством схваток шейки матки. Помимо того, что это самый болезненный период родов, он еще и самый длительный (9–12 часов).

Боль, которая возникает в этот период, носит название висцеральной.

Висцеральный тип боли – сильная и тупая; зоны восприятия ее, как правило, размыты; понять, что именно болит, трудно. Анатомическим субстратом проведения импульсов является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов3. При висцеральной боли часто возникают вегетативные нарушения в виде потливости и слабости. Кроме всего прочего, этот тип боли больше других связан с миндалиной головного мозга и потому провоцирует больше негативных эмоций.

За периодом раскрытия следует период изгнания, то есть собственно рождение ребенка, занимающий в норме несколько минут. Здесь боль носит характер соматической, она исходит от мышц живота и от промежности. Она острее висцеральной, но четко локализована, длится гораздо меньше времени, и переносится гораздо легче первой. Импульсы идут от крестцовых сегментов S2–S4 (nervus pudendus).

Послеродовой период, в котором из матки выходит послед, может сопровождаться болевыми ощущениями при медицинском осмотре, когда врачи проверяют тонус матки – для этого ее пальпируют, что и вызывает болевые ощущения. Далее обычно боль прекращается.

Медикаментозный и немедикаментозный подходы обезболивания в родах

На сайте каждого роддома обязательно будет прайс услуг анестезиолога. Однако исследования говорят, что немедикаментозные методы обезболивания работают ничуть не хуже уколов4. Почему?

Природа создала так, что мозг беременной женщины знает о скором возникновении боли, и запускает внутренние системы аналгезии, при этом мы можем помочь этим системам заработать более эффективно. Так, например, известно, что хуже роды переносят одинокие женщины или женщины, для которых будущий ребенок – нежелательный. Когда человек настроен на то, что ему будет больно – он обязательно будет чувствовать боль.

Самый простой способ немедикаментозной подготовки обычно преподается на курсах для  беременных при поликлинике (или в частных). Это – психологическая подготовка к родам. Там рассказывают, что и когда происходит, сколько это длится и как с этим бороться. Например, многим женщинам помогает даже само осознание того, что боль не будет вечной, и отсчитывание периодов между схватками.  На таких курсах, если они правильно организованы, беременная приобретает чувство контроля над ситуацией – а это первое правило психологического комфорта.

Боль в родах можно контролировать при помощи:

• дыхания,
• положения тела (индивидуальное для каждой роженицы),
• массажа ряда точек (в первую очередь – крестца) и/или иглорефлексотерапии,
• медитации,
• музыки.

Кокрейновский обзор «Управление болью у женщин в родах» утверждает, что такие методы, как погружение в воду и релаксация, также способствовали и лучшей удовлетворенности рождением ребенка. И релаксация, и иглоукалывание уменьшали использование щипцов и вакуум-экстракторов, а иглоукалывание также уменьшало число кесаревых сечений5.

Еще один подход к уменьшению боли – партнерские роды, то есть роды с присутствием близкого роженице человека (не только мужа). Ключевое правило – этот человек должен быть тем, с кем женщине будет комфортно.

Для правильного и эффективного проведения партнерских родов партнер также должен проходить подготовку, а затем активно участвовать в родах. Если муж/мама/сестра будут просто сидеть в уголке – это мебель, а не поддержка.

Боль и препараты

Медикаментозно боль в родах купируют:

• спазмолитиками,
• нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП),
• наркотическими анальгетиками (чаще всего – опиаты),
• закисью азота,
• эпидуральной анестезией,
• спинальной анестезией.

Первые две группы работают плохо. Опиаты в целом работают неплохо (так, промедол+атропин – классическая отечественная комбинированная схема для ведения родов с участием опиата), но хуже эпидуральной или спинальной анестезии, плюс их действие, видимо, очень зависит от исходного эмоционального фона роженицы. Чем более эмоциональна женщина – тем выраженней эффект опиатов6.

Минусы опиатной аналгезии – воздействие на плод. Рождающийся ребенок сонный и плохо дышит.

Закись азота – сейчас более активно пытается применяться на Западе, хотя и принадлежит к ассортименту методов зари медицины. Кокрейновский обзор отмечает, что ингаляция закиси азота и кислорода облегчала боль, но некоторые женщины ощущали сонливость, тошноту или плохо себя чувствовали. Кроме того, закись азота – не лучший выбор вообще: она негативно влияет на сердце и мозг пациента, и, помимо этого, также осуществляет вредное  воздействие и на медперсонал, который тоже так или иначе получает какое-то количество дозы.

Эпидуральная анестезия проводится следующим образом: в эпидуральное пространство в позвоночнике вводится катетер, по которому подается местный анестетик. Эпидуральный катетер может стоять долго, так что анестезию можно продлевать на необходимое время, плюс с катетером можно двигаться, однако она сложна в исполнении, в ряде случаев сопровождается болью во время введения катетера и требует времени на постановку катетера и развитие обезболивания. Кроме того, эпидуральная анестезия удлиняет роды и может вызывать слабость в периоде изгнания, что может потребовать исполнения вакуумной экстракции плода.

Спинальная анестезия отличается от эпидуральной тем, что при спинальной анестезии тонкой иглой прокалывается твердая мозговая оболочка и анестетик вводится однократно. Период обезболивания – приблизительно час, но так как спинальная анестезия ускоряет роды и делается при определенном открытии шейки матки, этого времени вполне хватает до начала периода изгнания.

Она проще по технике исполнения, а по неприятным ощущениям сравнима с внутримышечной инъекцией. Некоторое время после этого вида анестезии нужно лежать на спине.

Эффективность и эпидуральной, и спинальной анестезии очень высокая.

Однако к ним есть ряд противопоказаний:

• аллергия на местные анестетики,
• инфекция кожи в месте укола,
• коагулопатии,
• заболевания нервной системы,
• искривления позвоночника, грыжи и травмы его,
• неконтактная роженица, которая не может, например, не двигаться, пока игла в позвоночнике, и не отвечает на простые вопросы.

Кроме того, хотя ни эпидуральная, ни спинальная анестезия не влияют на плод непосредственно, его состояние может ухудшаться на их фоне. Это прямой путь на кесарево сечение.

Также и у эпидуральной, и у спинальной анестезии есть ряд осложнений7:

• аллергия на местные анестетики (вплоть до анафилактического шока),
• падение артериального давления,
• высокий блок (вплоть до смерти),
• ранение нервных корешков или спинного мозга,
• синдром передней позвоночной артерии (необратимый паралич),
• менингит,
• постпункционная головная боль (самое частое осложнение). Головная боль интенсивная, проявляется через 2–3 дня.

Так обезболивать или не обезболивать?

Современные западные руководства склоняются к тому, что аналгезия должна соответствовать ситуации. В любом случае, даже при ее назначении, обезболивание должно применяться в минимальном объеме, чтобы не повредить ребенку, но обеспечить комфорт матери. Важным методом снижения болевых ощущений является правильно проведенная дородовая подготовка и соответствующее обучение8.

И самое главное: роды – это крайне болезненный процесс. Если природная система аналгезии каким-то образом сбилась, задача врача – обеспечить роженице ее функции.  

Примечания

• 1. Keira J. A. Johnston и другие. Sex-stratified genome-wide association study of multisite chronic pain in UK Biobank
• 2. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care. A guide for essential practice (3rd edition)
• 3. Спастическая абдоминальная боль в клинической практике
• 4. Управление болью у женщин в родах – обзор
• 5. Иглоукалывание или акупрессура для облегчения болевого синдрома во время родов
• 6. Эпидуральная анестезия по сравнению с не-эпидуральной или c отсутствием анальгезии для управления болью в родах
• 7. Обезболивание родов в условиях новой акушерской доктрины
• 8. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology