Здравствуй, холера
Холера часто воспринимается как пережиток прошлого, о ней говорят разве что в контексте локальных вспышек в далекой от нашего обывателя Африке – но последние сообщения из Мариуполя подтверждают: эта «историческая» болезнь никуда не делась, она рядом, и она готова собирать свою кровавую жертву.
Почему же так случилось, что болезнь, которая сотрясала Европу до середины прошлого века, так никуда и не делась? И самое главное – что же делать теперь нам, европейцам 21 века, столкнувшимся с этим анахронизмом?
Что такое холера
Холера – это острое инфекционное заболевание, вызванное холерным вибрионом, по сути дела – инфекционный, так называемый секреторный, понос.
Ее возбудитель относится к семейству грамотрицательных палочек Vibrionaceae, которые встречаются в прибрежных водах и эстуариях. Эти микроорганизмы лучше всего растут в присутствии соли, хотя могут расти и в воде с низкой соленостью, если она достаточно прогреется и в ней будет много питательный веществ – вот почему вспышки холеры так «любят» курорты и летнее время.
Холерный вибрион представлен более чем 200 серогруппами, при этом только серогруппы О1 и О139 вызывают эпидемическую холеру. O1 имеет на два биотипа – классический и Эль-Тор. Сейчас считается, что вплоть до пятой и шестой пандемий холеры ее вызывал именно классический биотип, а седьмую (и, видимо, дальнейшие) вызвал Эль-Тор, который в настоящее время заменил предшественника.
Также в 1992 году путем генетических изменений биотипа Эль-Тор вибрион O139 серогруппы впервые стал причиной эпидемии в Африке.
С этими изменениями связана и чувствительность холеры к лечению: если раньше она поддавалась лечению большинством антибиотиков, то сейчас холерный вибрион O139 и некоторые изоляты O1 Эль-Тор приобрели элемент SXT, который опосредует устойчивость к ко-тримоксазолу и стрептомицину. Этот элемент обнаружен почти во всех штаммы, выделенных в течение последнего десятилетия.
Также в последние несколько лет в Азии были обнаружены штаммы O1 серогруппы, устойчивые к тетрациклину, эритромицину, ципрофлоксацину или их комбинациям1.
Распространяется холера, как уже можно было понять, через воду. Испражнения заболевшего с содержащимися в них бактериями попадают в сточные воды, далее в реки, моря, колодцы, откуда возвращаются на огороды в виде полива, а потом с овощами и фруктами обратно на наш стол, или же просто проглатываются при купании в открытых водоемах. Не вымытые после туалета руки также способствуют передаче.
Попавший в кишечник холерный вибрион далее размножается в его стенке и заставляет клетки слизистой оболочки наращивать секрецию. Таким образом из организма массово выводятся вода и микроэлементы, нарушается работа всех органов и систем и очень быстро развивается обезвоживание уровня гиповолемического шока, которое без лечения приводит к смерти пациента.
При всей мощи современной медицины и мнимой легкости проблемы («всего лишь» понос) даже легкие формы диареи в наше время могут закончиться летальным исходом в 1% случаев.
Как ни странно, вина в этом полностью человеческая.
Становление холеры
Если оглянуться на историю холеры, возникает интересная картина: исторические записи о болезни со смертельным, обильным, неостановимым поносом имеются даже на санскрите в 5 веке до н.э2.
Сейчас доказано, что местом зарождения холеры является условная область от Бенгалии до Бангладеш в нижнем течении реки Ганг в Индии, где, благодаря местным традициям отправлять свои религиозные обряды в реке, местные жители и встретили впервые безобидную бактерию, жившую в рачках, рыбе и прочей живности. Бактерия эта, «познакомившись» с новым хозяином, стала вызывать у него диарею – не то, чтобы особо повальную, но вполне значимую для того, чтобы быть упомянутой в хрониках. Однако за пределы этого региона болезнь не распространялась – холерный вибрион того времени был больше «занят» утилизацией хитина, чем нанесением вреда человеку. И хотя о холере писал еще Гиппократ, умерший между 377 и 356 годами до нашей эры, а также имеется несколько записей о холероподобных эпидемиях в Китае в 7 веке и на Яве в 17 веке, до 1816 года все было тихо.
Связано это было опять с человеческим фактором: английские колонизаторы решили, что болотистые джунгли Сундарбана, ежегодно затапливаемые соленой водой, являются идеальным регионом для агропроизводства. В результате началась вырубка этих джунглей, поселение людей в полузатопленных районах и начало масштабной совместной жизни вибриона с человеком, в процессе которой бывший сапрофит научился быстро и множественно размножаться в человеческом кишечнике, а также стимулировать человека размножать себя максимально эффективным способом – вызывая неукротимый понос.
Также в процессе естественного отбора у холерного вибриона резко возросла контагиозность – то есть расширился набор факторов, обеспечивающих его заразность, болезнетворность и летальность.
Контагиозность – очень важное свойство патогена. Например, дифтерия обладает относительно низкой контагиозностью (0,2) и не может вызвать масштабных эпидемий, а вот корь (0,9) – вполне способна3.
Помогла мутации холерного вибриона и развитию первой пандемии холеры и погода.
В апреле 1815 года произошло извержение вулкана Тамбора на территории нынешней Индонезии. Энергия извержения была эквивалентна взрыву 800 мегатонн тротила, три княжества просто перестали существовать, не менее 11 тысяч жителей островов погибли сразу же, еще 50 тысяч умерли впоследствии из-за голода и болезней. После извержения по островам Малайского архипелага ударило четырехметровое цунами...
В результате извержения 1815 года в стратосферу были выброшены огромные массы оксида серы, которые вызвали глобальные климатические аномалии. Одним из последствий стал так называемый «год без лета». В марте 1816 года в Европе была зима, в апреле и мае выпало множество дождей и града, в июне и июле в Америке фиксировали заморозки. Германию терзали бури, в Швейцарии каждый месяц выпадал снег. Мутация холерного вибриона, индустриализация и развитие мировой торговли, плюс, вероятно, ослабление иммунитета множества людей из-за голода и холодной погоды, способствовала распространению холеры в 1817 году во всех странах Азии. В Бангкоке погибли от 30 тысяч человек. От Ганга болезнь дошла до Астрахани. Некоторые свидетельства говорят, что в начале XIX века люди умирали за пару часов, теряя иногда за это время десятки литров жидкости – никакое восстановление водного баланса при холере не работало.
Остановить пандемию смог тот же фактор, что послужил ее началом – аномальный холод 1823–1824 годов.
Спокойствие было недолгим. Всего через пять лет, в 1829 году, на берегах Ганга вспыхнула вторая пандемия. Она продлилась уже 20 лет – до 1851 года. Колониальная торговля, усовершенствованная транспортная инфраструктура, передвижения армий помогали болезни распространяться по миру. Холера дошла до Европы, США и Японии.
Пик холеры в царской России пришелся на 1830–1831 годы. Именно в это время зародился такой термин, как «холерные бунты». Крестьяне, рабочие и солдаты отказывались терпеть карантин и высокие цены на продукты и убивали офицеров, купцов и врачей, видя в них своих врагов.
«Добавочная» смертность
Как ни странно, высокой смертности от холеры способствовало и ее тогдашнее лечение.
Дело в том, что доминирующей теорией происхождения холеры была теория миазмов. Согласно ей, эпидемические болезни, такие как холера или чума, вызывались некими миазмами (от древнегреческого μίασμα, «загрязнение»), «плохим воздухом». Теория утверждала, что эпидемии распространяются при помощи запахов, исходящих от гниющих органических веществ, да и вообще запах – самое главное в передаче. Так, например, даже считалось, что от вдыхания запаха еды можно потолстеть4.
Теория миазмов была выдвинута Гиппократом в четвертом веке до нашей эры. Находилась она в употреблении также в Европе и Китае. Именно культурные представления об избавлении от запаха сделали уборку мусора первоочередной задачей для городов.
В случае же с холерой возникла парадоксальная ситуация: все наблюдения за больными говорили, что проблема в воде, но из-за существующей парадигмы здравый смысл отрицался и больного продолжали лечить по канонам. Каноны же утверждали, что если у человека льется из всех отверстий, значит из него выходит плохая жидкость и нужно ему помочь. Например, держать пациента в тепле и сухости, чтобы повысить потливость.
Как можно понять, такое лечение способствовало наступлению гиповолемического шока даже у тех, у кого сохранялись хоть какие-то шансы.
Выигрывали одни гомеопаты. Одно из их направлений как раз пришло к выводу, что вода может вылечить все, и его приверженцы стали заливать холерного больного во все отверстия, до которых могли дотянуться. И – о чудо! – шансы умереть в таких условиях снизились от 80% до 10%.
Еще одним подспорьем борьбы с холерой стал банальный алкоголизм.
Так, лондонский врач Джон Сноу в 1854 году предположил, что болезнь передается через загрязненную воду. Он создал карту с источниками питьевой воды, на которой было четко видно, что все случаи заболевания сосредоточены вокруг конкретной точки водозабора. Не затронула эпидемия один лишь монастырь, в котором монахи питались исключительно пивом собственного производства. Врач смог убедить власти Лондона заблокировать водозаборную колонку на Брод-Стрит, где был очаг холеры, – и вспышка пошла на спад. Именно благодаря ему впоследствии была полностью изменена схема городской канализации – стоки больше не сбрасывались туда, где люди брали воду для питья.
Однако общее отношение к лечению холеры оставалось прежним, пока Роберт Кох не выделил в 1883 году чистую культуру холерного вибриона, чем доказал происхождение болезни от бактерии. Макс Петтенкофер, известный ученый того времени, вступил с Кохом в ожесточенный спор, который достиг такого накала, что Петтенкофер даже выпил культуру холерных вибрионов, чтобы только доказать верность миазматической теории заболеваний. По счастью, коллеги выдали ему ослабленные штаммы, и Петтенкофер не заболел, но разочарование от разрушенной картины мира было таково, что через 10 лет, похоронив всех своих близких и не будучи в силах остановить триумфальное шествие новой науки микробиологии, ученый застрелился у себя дома.
Вокруг бушевала шестая пандемия холеры...
Время протоколов
Развитие микробиологии дало возможность начать лечить холеру и предотвращать ее вспышки. Самым простым оказался совет, являющийся сейчас золотым правилом ВОЗ – мытье рук и кипячение воды.
Основным подходом в терапии является возмещение жидкости и восполнение электролитного баланса, а этиотропной терапией на данный момент считаются тетрациклины, фторхинолоны и макролиды1.
Положительно относятся эксперты и к добавлению в лечение цинка и витамина А, разработаны и применяются (хотя и не широко) вакцины.
Причин такому поразительно равнодушному отношению к вакцинации несколько – помимо исторически сложившихся религиозных практик, существующих в очагах распространения этой инфекции, которые никто менять не собирается, главная все же состоит в том, что холеру легко предотвратить. Для этого достаточно мониторить качество питьевой воды в регионе, а также обеспечить безопасную утилизацию канализационных стоков.
Именно поэтому эпидемии холеры в современном мире – спутники войны, бедности и антисанитарии.
