Заместительная гормональная терапия – когда, кому и стоит ли
К сожалению, в жизни каждой женщины рано или поздно наступает момент, когда ее половые железы уже не могут поддерживать необходимый уровень выброса гормонов. Это состояние называется климаксом и сопряжено с целым рядом серьезных негативных воздействий на организм, помимо чисто физического неудобства. Иногда врачи рекомендуют для их нейтрализации заместительную гормональную терапию (ЗГТ), что воспринимается положительно далеко не всеми женщинами – в первую очередь, из-за страха развития онкологических заболеваний.
Рассмотрим, насколько обоснованы эти страхи, на основе образовательных материалов от Международного общества по менопаузе1 и Unidad de Menopausia Women’s Barcelona2.
Терминология
Для начала немного терминологии. Международное общество по менопаузе различает несколько стадий того, что мы привыкли называть просто климаксом.
Менопауза – это полная остановка менструаций у женщины в результате прекращения функционирования яичников. Такой диагноз ставят, лишь когда со времени последней менструации прошло не менее 12 месяцев, при отсутствии иных причин отсутствия месячных.
Средний возраст наступления менопаузы – 51,3 года.
Перименопауза (менопаузальный переход) – период от первых проявлений гормональных изменений, ведущих к менопаузе, и первый год после прекращения менструаций.
Пременопауза – время с начала нерегулярных менструаций до последней менструации. Постменопауза, соответственно, – после истечения года после последней менструации и до конца жизни.
Также говорят о климаксе – то есть о периоде старения женщины и переходе из репродуктивного состояния в нерепродуктивное (что включает и перименопаузу), и о климактерическом синдроме – комплексе симптомов, которые могут его сопровождать.
Различают также преждевременную и раннюю менопаузу.
Преждевременной менопауза является, когда менопауза настает в возрасте 37–40 лет, а ранней – от 40 до 45 лет. При этом преждевременная менопауза, в отличие от ранней, не является физиологической.
Есть и ятрогенная (вследствие медицинского вмешательства), или же индуцированная, менопауза – состояние, возникающее после удаления яичников или выключения их функции из-за облучения или химиотерапии.
Общие принципы гормональной терапии
Несмотря на то, что климакс – явление физиологическое, он всегда приводит к ухудшению состояния сосудов и нервных клеток, плотности костной ткани и даже просто потере эластичности кожи, а само его течение у ряда женщин сопровождается теми или иными симптомами климактерического синдрома.
В настоящее время в арсенале медиков имеется широкий терапевтический арсенал для лечения женщин в климактерическом периоде, который позволяет им адаптироваться к индивидуальным потребностям каждой женщины. Но если у женщины нет противопоказаний, а симптоматика климактерического синдрома не поддается иному лечению, есть смысл искусственно добавить ей синтетические аналоги женских половых гормонов эстрогена и прогестерона.
Правила их назначения строго регламентируются и регулярно обновляются медицинскими ассоциациями, в частности Международным обществом менопаузы, рабочие материалы которого использованы в этой статье.
Основными показаниями к проведению заместительной гормональной терапии являются:
- ранее начало применения ЗГТ,
- хороший профиль безопасности ЗГТ в случае применения у женщин моложе 60 лет,
- прохождение женщинами на ЗГТ как минимум один раз в год обследования у гинеколога со скрининговым анализом мазка из шейки матки, а также маммографии,
- терапия наименьшей эффективной дозой.
Чем
На данный момент существует несколько равно доказательных подходов. Выбор пути получения препарата при отсутствии патологии зависит от предпочтений женщины.
Следует учитывать, что лечение продлится долгие годы, поэтому важно, чтобы женщина чувствовала себя комфортно и участвовала вместе с врачом в выборе пути применения (пероральные таблетки, интравагинальное кольцо и т.п.). Также женщина должна решить, хочет ли она отказаться от или сохранить менструации.
Также считается, что женщине без матки терапию следует проводить только эстрогенами (и лишь в исключительных случаях необходимо добавлять прогестин). Однако женщинам с маткой врач обязан дать комбинированное гормональное средство.
Гестаген должен быть добавлен в дозах, достаточных, чтобы противодействовать эффекту эстрогенов как для предотвращения патологии, а также как ответ на месячные, которые могут быть вызваны с помощью лечения. При отсутствии противопоказаний женщина и врач могут выбрать между двумя схемами лечения, предполагающими возобновление или сохраняющими отсутствие менструаций, в зависимости от комфорта и предпочтений женщины.
Дозы необходимо подбирать так, чтобы прекратить проявления климактерического синдрома и/или лечения и предотвращения последствий гипоэстрогении. Врач определяет дозу, исходя из особенностей каждой женщины: возраста, общего патологического и гинекологического анамнеза (частота менструаций, сопровождались ли они предменструальным синдромом и т.д.), наличия или отсутствия матки, выраженности и частоты приливов, а также наличия остеопороза и общего стремления его предотвратить.
Гормональное лечение может проводиться:
- перорально (таблетки),
- чрескожно (пластыри, посредством которых лекарство непрерывно высвобождается через мембрану, нанесенную на кожу/гели, с помощью которых на кожу наносится эстроген, содержащийся в водно-спиртовом геле, который действует как резервуар), а также
- в виде имплантатов (которые не продаются в ряде стран, например, в Испании).
Имплантат обычно представляет собой соединение 17-бета-эстрадиола, которое имплантируется подкожно на длительный период примерно от 10 до 15 месяцев. После установки имплантата уровень гормонов медленно повышается, пока не достигнет своего максимального уровня через 2 месяца. Некоторые препараты этого типа также несут определенное количество мужских гормонов.
Также гормональные препараты могу доставляться в организм женщины путем вагинальных аппликаций – что обеспечивают специальные вагинальные капсулы, таблетки, кремы и кольца для лечения урогенитальной атрофии. Эта группа средств представлена препаратами эстрогенов в низких дозах, достаточных для коррекции урогенитальной атрофии, но с минимальной системной абсорбцией.
Вагинальное всасывание эстрогенов зависит от носителя или матрицы, которая высвобождает гормон. При этом способе введения препарата его всасывание происходит медленнее, но более стабильно. Такие средства обычно применяют 2 или 3 раза в неделю, но, как и у других форм, частота применения будет зависеть от конкретной женщины.
Некоторые препараты, в зависимости от степени атрофии, могут вызывать неприятные ощущения в виде раздражения и зуда, особенно в первые дни, пока слизистая влагалища не восстановит свою трофику.
Кому
Не всем женщинам можно назначать ЗГТ. Научные общества, занимающиеся изучением менопаузы, например Испанская ассоциация по изучению менопаузы (AEEM), рекомендуют гормональное лечение в следующих случаях:
- Первичная недостаточность яичников (ранняя менопауза) – наступление климакса до 50-летнего возраста, после 50 лет следует пересчитывать риски.
- Мочеполовой синдром (урогенитальная атрофия).
- Климактерический синдром (приливы).
- Женщины с недавно наступившей менопаузой и высоким риском развития остеопороза (учет риска/пользы), особенно если они не переносят другое лечение.
- Женщины, которые хорошо осведомлены о преимуществах и рисках ЗГТ, но настаивают на ее выборе.
Альтернативы
У климактерического синдрома существуют и другие методы лечения. Чаще всего, именно с них врач посоветует начать женщине, вступившей в период увядания.
От приливов помогают: изофлавоны; средства, содержащие Cimicifuga Racemosa и пыльцу.
Для лечения остеопении и остеопороза рекомендуются так называемые SERM – препараты, хорошо знакомые бодибилдерам. SERM – это селективные модуляторы рецепторов эстрогена, оказывающие следующие эффекты:
- повышение минеральной плотности костей и уменьшение количества переломов позвонков,
- улучшение липидного профиля (снижение уровня холестерина),
- антиэстрогенное действие на матку и молочную железу, снижение пролиферации, что может предотвратить риск развития гормонозависимого рака в этих органах.
В любом случае, что бы ни решила женщина, следует помнить о двух вещах:
- заместительная гормональная терапия, лечение и профилактика менопаузальных проблем наиболее эффективны и безопасны в том случае, если начаты на самых начальных этапах менопаузы, то есть в то время, когда женщина еще не имеет существенных жалоб;
- на данный момент в области гормональной терапии постоянно разрабатываются новые средства, основная цель которых – сделать замещение естественных гормонов женщины более безопасным и эффективным. Безопасность современных средств на порядок выше тех, которыми начинали лечиться наши матери и бабушки в 50-тых.
