Вирус папилломатоза человека – хорошие и плохие новости

Не так давно известный медицинский журнал «Lancet» отчитался о результатах вакцинационной кампании против вируса папилломатоза человека (ВПЧ), начатой в 2008 году. В частности, о стремительном снижении случаев рака шейки матки, связанном с инфекцией ВПЧ (а инфекционно-обусловленные случаи составляют бОльшую часть этой патологи), среди привитых женщин в возрасте от 20 до 30 лет.

Так, по сравнению с непривитыми заболеваемость снизилась на:

34% для привитых в 16–18 лет,
62% для привитых в 14–16 лет,
87% для привитых в 12–13 лет.

Однако ни Гардасил-9, ни Гарасил-4 – основные вакцины, которыми прививают против ВПЧ на Западе, – до сих пор не стали обязательным элементом планов вакцинации в 45% стран, входящих в ВОЗ, в том числе и у нас. Более того, даже в тех странах, что поддерживают вакцинационную кампанию, процент привитых колеблется очень сильно: более 90% привитого контингента наблюдается всего в 5 странах, а более 75% – в 221.

Почему это так?

Что такое ВПЧ и почему его считают настолько опасным

Вирус папилломатоза человека – это самая распространенная вирусная половая инфекция. Большинство сексуально активных женщин и мужчин в какой-то момент своей жизни сталкиваются с ней симптомно или бессимптомно (причем для передачи вовсе не обязателен проникающий секс, достаточно контакта гениталий), а некоторые даже могут быть инфицированы повторно2.

ВПЧ имеет огромное количество типов. Большинство их не вызывают каких-либо особых проблем для человека, кроме подавления иммунитета во время болезни. Такие ВПЧ-инфекции через несколько месяцев после заражения обычно проходят сами, без каких-либо вмешательств. Еще около 90% обусловленных ВПЧ заболеваний заканчиваются в течение 2 лет.

Однако есть около полутора десятков типов ВПЧ, способных нанести критический урон здоровью. Так, на сегодняшний день рак шейки матки является самой распространенной патологией, связанной с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки обычно обусловлены папилломатозом. Всего два типа ВПЧ (16 и 18) вызывают 70% всех случаев рака и предраковых поражений шейки матки!

Также инфекция, вызываемая рядом этих вирусов, может приводить к развитию рака ануса, влагалища, полового члена, прямой кишки и ротоглотки.

Из проблем, которые кажутся менее опасными по сравнению с перспективой рака, но все же существенно ухудшают качество жизни, причиняют огромный урон иммунитету и способствуют развитию сопутствующих заболеваний, стоит выделить респираторный папилломатоза (болезнь, при которой бородавчатые разрастания возникают в верхних дыхательных путях), а также остроконечные кондиломы (особенно этим «отличаются» типы ВПЧ 6 и 11).

Кондиломы, папилломы и бородавки являются непосредственными «родственниками», порожденными одной и той же причиной – каким-то из типов вируса папилломатоза человека. Округлые, выглядящие как иголки или головка цветной капусты новообразования могут возникнуть на промежности, влагалище, вокруг ануса и даже во рту.

Распространенность же ВПЧ в популяции лучше всего описывается словом «повсеместная». Большинство лиц, хоть раз занимавшиеся незащищенным сексом, являются носителями вируса папилломатоза. И хотя наибольший прогностический риск падает на женщин, мужчины также находятся под дамокловым мечом онкологии, а также постоянной угрозой своей партнерше/партнершам. Особенно опасны носители, которые не имеют проявлений сами, но успешно передают вирус другим. И да – бытовой путь у ВПЧ также описан, поэтому даже лица с единственным партнером или годами не имеющие секса в один прекрасный день могут обнаружить у себя папилломы.

Рак шейки матки и стратегия по его избеганию

Рак шейки матки занимает четвертое место среди самых распространенных раков у женщин. Только в 2018 году в мире выявлено 570 000 новых случаев этого заболевания, а глобальная смертность от него составила 7,5%.

При этом его возникновению, тяжести и смертности можно помешать. Ведь чем раньше рак шейки матки диагностируется, тем проще и эффективнее его лечить (доступность лечения на поздних стадиях ограничена), а связь с инфекцией ВПЧ позволяет вообще предотвратить его развитие.

Комплексная борьба с раком шейки матки, разработанная ВОЗ, включает первичную профилактику в виде вакцинации против ВПЧ, вторичную профилактику в виде скрининга и своевременного лечения предраковых состояний, третичную профилактику диагностику и лечение уже состоявшегося рака шейки матки, а также паллиативную помощь.

Скрининг при раке шейки матки обычно представлен ежегодным обследованием шейки матки (ПАП-тест), плюс (при необходимости) анализом материала на наличие ДНК высоко онкогенных папилломавирусов. Особо внимательными должны быть женщины с ослабленной иммунной системой, начиная с ВИЧ-инфицированных и закачивая обыкновенными диабетиками или беременными. Регулярные профилактические осмотры у гинеколога при наличии сопутствующих заболеваний обязательны!

Мужчинам нетрадиционной ориентации с аналогичной целью можно сдать мазок из ануса.

Вакцины, рекомендованные ВОЗ, обязательно имеют компоненты, защищающие от ВПЧ 16 и 18 – наиболее опасных с точки зрения онкогенности типов ВПЧ (стоит заметить, что, например, типы вируса, вызывающие кожные новообразования аногенитальной области, не являются онкогенными). Церварикс – самая дешевая из таких вакцин, содержащая компоненты только против указанных типов.

Кроме Церварикс, существуют и более расширенные варианты. Так, в Гардасил-4 (обычный вариант) входят также компоненты против 6-го и 11-го типов вируса, а в Гардасил-9 (расширенный) – против 31-го, 33-го, 45-го, 52-го и 58-го.

Хотя вакцина не является лечением и не способна прямо воздействовать на другие типы ВПЧ, она значительно усиливает общий иммунитет против всей группы и, таким образом, облегчает лечение уже имеющихся типов вируса.

Исследование «Lancet», которое мы уже приводили в начале статьи, приходит ко вполне очевидному выводу: эффективность вакцинации тем выше, чем раньше прививается ребенок. Максимальный эффект достигается при вакцинации до первых половых контактов. Так, в Великобритании прививочный план выглядит сейчас так:

первая доза в 12–13 лет,
2-ая доза через 6–24 месяца после первой дозы.

Если ребенок пропустил эту вакцинацию в школе, до 25 лет ее можно получить бесплатно через минздрав3.

Вакцинацию (в идеале, чтобы исключить разнесение ВПЧ мужчинами и подстраховать их от рака ануса) проводят и девочкам, и мальчикам, ограничение контингента одними девочками обычно вызвано финансовым состоянием отрасли здравоохранения, поскольку вакцины достаточно дорогие.

Именно поэтому, по состоянию дел на июнь 2020 года, только 107 из 194 государств-членов ВОЗ ввели вакцинацию против ВПЧ по всей стране или частично в соответствии с определением ВОЗ.

Однако что же делать, если вам не 12 лет, а ВПЧ уже имеется?

Лечение ВПЧ-инфекций

Оговоримся сразу, способы лечения папиллом/кондилом в основном хирургические и часто требуют повторения для достижения эффекта – это нормально и на это стоит рассчитывать.

Подход обычно следующий:

Если кондилом пять или меньше, их механически удаляют, а потом лучше проходят двухмесячный курс местной иммунотерапии (имиквимод).
Если кондилом более пяти, сначала идет подготовка в виде двух месяцев иммунотерапии, затем удаление оставшихся, и снова 2 месяца иммунотерапии.
При рецидивах разрастания удаляют в любом случае.
Лица с иммунодефицитными состояниями требуют более длительных циклов иммунотерапии.

Мягкие некератинизированные образования обычно лечат подофиллотоксином и трихлоруксусной кислотой (Последнее осуществляет только врач!). Подофиллотоксином обрабатывают пораженные участки дважды в день три дня подряд, затем делают перерыв на четыре дня и возобновляют лечение (в среднем 4-5 циклов).

Если разрастание уже кератинизировалось, его лечат криотерапией, вырезанием, в том числе методами радиоволновой хирургии, и трихлоруксусной кислотой. Криотерапию повторяют еженедельно, остальные методы требуют более длительного восстановления. Лазеротерапия целесообразна для лечения больших или анатомически сложных участков.

Имиквимод является пред- и постоперационной поддержкой. Его доказанная эффективность невелика, тем не менее, он входит в состав всех международных рекомендаций по лечению кондилом. Это крем, который наносится через день, чаще – циклом, продолжительностью 2 месяца. Имиквимод способствует выделению интерферона-альфа и фактора некроза опухолей – компонентов противовирусного и противоопухолевого иммунитета.

Подофиллотоксин и имиквимод могут вызвать пороки развития у плода, поэтому их запрещено использовать беременным женщинам. Аногенитальные папилломы беременных и кормящих следует удалять хирургически. Кесарево сечение делать не нужно.

Интерфероны могут рассматриваться у лиц с рецидивирующим течением, большой площадью поражения и определенными локализациями папилломатоза. Однако это не анальные/вагинальные свечи, а самые настоящие препараты для парентерального введения – точно такие же, которыми лечат, например, вирусные гепатиты.

Вакцинация против ВПЧ обычно проводится до 45 лет, однако при наличии кондилом врачи могут предложить женщине привиться и после этого возраста. Как мы уже говорили выше, временные рамки больше связаны с финансовым состоянием здравоохранения и статистикой распространенности ВПЧ в популяции. Возраст не является исключающим риски фактором и не ухудшает переносимость вакцин.

Вирус папилломатоза человека – хорошие и плохие новости

Что такое ВПЧ и почему его считают настолько опасным

Рак шейки матки и стратегия по его избеганию

Лечение ВПЧ-инфекций

Примечания