Ушная пробка – неудобство или заболевание?
Наверное, каждый из нас хоть раз за жизнь сталкивался с серной пробкой – кому-то в детстве врачи промывали ухо и у него остались неизгладимые воспоминания об огромном стеклянном шприце, который, тем не менее, оказался совершенно не страшным, с кем-то впечатлениями поделились другие дети, а кто-то уже во вполне взрослом возрасте пошел на медосмотр и там врач-отоларинголог «обрадовал» его новостью о забитом слуховом проходе. Тем не менее, несмотря на всю распространенность состояния, многие люди как у нас, так и за рубежом до сих пор не то, что не знают, как вести себя в подобном случае – но не умеют даже правильно соблюдать гигиену ушей, чтобы не привести к нему.
Впрочем, все то же самое верно и в отношении врачей – именно поэтому Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) не так давно вновь обновила свои рекомендации1 относительно этого, казалось бы, банального состояния.
Итак, что же делать при ушной пробке с точки зрения доказательной медицины?
Доказательная медицина – это современный подход к определению эффективности лекарственных средств и лечебных и диагностических мероприятий, состоящий в том, что основой для вынесения каких-либо заключений и рекомендаций являются данные масштабных, надлежащим образом спланированных клинических исследований (а не единичных экспериментов или мнений экспертов), которые затем тщательно анализируются методами современной статистики, позволяющими отсеять влияние сторонних факторов.
Полученные в ходе такой процедуры результаты распределяются по так называемым классам рекомендаций и уровням доказательств, где класс I предполагает, что рассмотренные методы диагностики или лечения – благоприятные, полезные и эффективные, а класс III говорит, что они, напротив, не являются полезными или эффективными и даже, в некоторых случаях, могут принести вред. Уровни же доказательств при этом отражают степень доверительности произведенных заключений – А говорит о том, что заключениям можно верить максимально, С – что степень доверия к ним невелика и такие заключения еще требуют проведения масштабных исследований для своего подтверждения или опровержения.
На основании сделанных выводов разрабатываются клинические рекомендации, позволяющие врачу использовать самые передовые на текущий момент достижения медицинской науки.
Сера, которая не сера
Ушная сера, служащая основой серной пробки, не имеет никакого отношения к сере как к химическому элементу – это природное вещество, смесь белков, жиров и минеральных солей, выделяемая специальными железами. Такие железы, в обилии находящиеся в наружном слуховом проходе, называются серными или церуминозными (от латинского слова caerūmen=«cēra», «воск»+ «-men», суффикс существительного) и являются системой внешней естественной защиты и увлажнения слухового аппарата – секретируемая ими субстанция очищает, смазывает и дезинфицирует кожу уха.
Механизм самоочищения довольно прост – церуминозные железы вырабатывают ушную серу, ушная сера собирает на себя попавшую в ухо пыль, грязь и бактерии, а также отмершие клетки кожи, а человек при жевании двигает челюстью и тем продвигает ушную серу из слухового прохода наружу.
Однако иногда этот механизм дает сбой.
В норме у человека выделяется от 12 до 20 миллиграмм ушной серы в месяц. Увеличение этой продукции (в том числе возрастное) и нарушение гигиены – вот основные причины образования пробок. Согласно статистике, приводимой Американской академией отоларингологии, в США чрезмерное выделение серы или серные пробки имеются у каждого десятого ребенка, каждого двадцатого взрослого и более чем у трети гериатрических пациентов и лиц с задержкой развития. При этом последняя группы (пожилые люди и пациенты с задержкой развития) является группой высокого риска, так как процесс у них не всегда диагностируются вовремя.
Всего же в США из-за проблем, связанных с серными пробками обращаются за медицинской помощью около 12 миллионов пациентов ежегодно, при этом почти 8 миллионам из них выполняется удаление пробки.
Еще одной немаловажной группой причин возникновения ушных пробок являются воспалительные заболевания, которые нарушают процессы самоочищения в ухе; профессиональные факторы (работа при повышенных температуре или влажности, работа, связанная с образованием большого количества пыли, работа в условиях измененного атмосферного давления и тому подобное), которые или приводят к увеличению продукции ушной серы, или к изменению ее физических свойств, из-за чего ее становится сложнее перемещать; изменения анатомии наружного слухового прохода (в том числе его извитость или зауженность) и, как ни печально, постоянное ношение слухового аппарата или наушников и телефонных гарнитур. Последние реализовывают свое влияние почти так же, как и воспалительные заболевания уха – они постоянно раздражают слуховой проход и тем вызывают увеличение образования ушной серы.
Но самая частая причина образования серной пробки – неправильный или несвоевременный гигиенический уход. Руководство, о котором мы говорим в этой статье, не включает в себя вопросы ведения пациентов с серной пробкой, связанной с дерматологическими заболеваниями ушного канала, рецидивирующим наружным отитом, кератозом, локальной лучевой терапией и операциями на ушном канале – оно касается именно бытовых состояний, самых распространенных и (в условиях американского здравоохранения) ложащихся на плечи специалистов, осуществляющих оказание первичной медицинской помощи.
В каком ухе у меня жужжит?
Наружный слуховой проход состоит из двух частей – хрящевой, подвижной, составляющей две трети его длины, и костной, неподвижной, находящейся в черепе и заканчивающейся барабанной перепонкой. Ушная сера, формируясь при смешении железистых выделений с отслоившимся эпителием, в норме производится в наружных двух третях ушного канала, то есть в его хрящевой части, и не производится во внутренней трети (костная часть), потому что церуминозных желез в ней нет.
Таким образом, если сера попадает в костную часть слухового прохода, жевательные движения никуда ее сдвинуть не смогут и, если не принять мер, она останется там навсегда. Такая сера уплотняется с течением времени, образуя пробку, которая, тоже с течением времени, все больше теряет свои пластичные свойства, высыхая и уплотняясь, и тем еще более затрудняя процесс своего удаления.
В данный момент под пробкой понимают не обязательно полную обструкцию ушного канала, так называется и просто наличие в нем ушной серы, сжатой или плотно спрессованной.
В большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, однако в ряде случаев ушная пробка становится причиной потери слуха, шума и заложенности в ушах, зуда, оталгии (боли в ухе), выделений, неприятного запаха или кашля. Кроме того, серная пробка может затруднять полное обследование наружного слухового канала и/или барабанной перепонки в случае обращения к врачу по другим поводам или влиять на результаты аудиометрии и тимпанометрии.
Доктор, доктор, как нам быть
При обращении с подозрением на ушную пробку медицинский персонал должен принять решение действовать одним из четырех способов – просто оставить пациента под наблюдением, использовать церуменолитические препараты, провести промывание или удалить ушную пробку вручную – или совместить ручное удаление или промывание с предварительным размягчением.
У каждого из этих способов есть свои показания и противопоказания.
1) Наблюдение
Обычно врач принимает решение об оставлении пациента под наблюдением, если у последнего имеется гиперпродукция ушной серы, но отсутствуют симптомы ушной пробки. Эта рекомендация – не назначать лечение, а просто наблюдать за пациентом в случае отсутствия симптомов и сохранения возможности осмотреть слуховой проход обладает – обладает очень высокой степенью доказательности: она была принята на основе результатов контрольных групп в рандомизированных и обсервационных исследованиях и польза от ее соблюдения преобладает над вредом.
Так, например, исследование, проводившееся в интернате для лиц с задержкой развития, показало, что через год простого наблюдения без каких-либо вмешательств у пациентов с закупоркой от 50% до 80% внешней части слухового канала, но без тугоухости:
- в 44% случаев сера из канала исчезла сама собой,
- в 53% состояние не изменилось,
- и только в 3% случаев состояние прогрессировало с присоединением ухудшения слуха.
Одновременно существует и другая рекомендация с высокой доказательностью – у групп риска (включающих недееспособных взрослых, маленьких детей и стариков), не могущих адекватно пожаловаться на симптомы, необходимы регулярные осмотры, позволяющие выявить проблему на ранних этапах, пока она не привела к осложнениям.
2) Церуменолитические препараты
Это препараты, которые разжижают серу и позволяют ее вывести. Их применяют, когда отложения ушной серы, замеченные врачом при отоскопии, вызывают у пациента симптомы закупорки ушного канала и/или присутствуют в таком количестве, что уже начинают мешать осмотру уха. Этот способ лечения не рекомендован детям до 3 лет и больным с повреждением барабанных перепонок.
Процедура включает закапывание препаратов (которые могут быть представлены как водными, так и жировыми формами) по несколько капель 1 или 2 раза в день в течение 3–5 дней и длится не более 5 минут. Ее плюсом является возможность проводить ее в домашних условиях, без визитов к врачу.
Кокрейновский обзор продемонстрировал эффективность церуменолитических капель, но не обнаружил каких-либо существенных различий между их действующими веществами. Ни одно вещество не оказалось эффективнее простой теплой воды или физиологического раствора.
Методика рекомендована к применению, учитывая данные исследований и соотношение «польза/вред».
Следует учесть, что после проведения процедуры ушная сера может накопиться повторно, что потребует дополнительного лечения. При появлении чрезмерной боли/дискомфорта или потери слуха необходимо немедленно обратиться к врачу!
3) Промывание
Состоит в очищении ушного канала водой и ведет к немедленному разрешению симптомов, вызванных закупоркой. Иногда не может быть нормально реализована у маленьких детей в связи с их неконтактностью и не рекомендована пациентам с трубками для выравнивания давления, поврежденной барабанной перепонкой и восприимчивостью к инфекциям уха.
Сама процедура занимает около 30 минут (включая время подготовки), и ее, также как и закапывание церуменолитических капель, можно проводить самостоятельно в домашних условиях, однако в последнем случае она бывает сопряжена с побочными эффектами – временным головокружением, болью и/или разрывом барабанной перепонки, поэтому руководство все же советует обратиться за помощью к медицинскому работнику.
Доказательства эффективности промывания ушей несколько качественней, чем предыдущей методики, однако сама эффективность не особо высока, потому что, как и при использовании церуменолитических препаратов, ушная сера может накопиться повторно.
4) Удаление пробки вручную
Точно так же, как и промывание, эта процедура иногда вызывает трудности при реализации у маленьких детей. Она состоит в удалении ушной серы врачом при помощи кюретки, щипцов или специального аспиратора, которыми он выталкивает и убирает серу из ушного канала. Обычно применяется при застарелых твердых пробках. Процедура длится несколько минут и не требует анестезии.
Неправильное проведение ее может привести к травме кожи слухового прохода (что может осложниться кровотечением или присоединением инфекции), дискомфорту от инструментов или шуму при всасывании, а также (редко) звону в ушах или потере слуха от шума при всасывании. Ее с осторожностью применяют у пациентов, принимающих препараты для разжижения крови, и у склонных к кровотечениям лиц.
Доказательства эффективности данного вида процедур наиболее низкого качества – они основаны на результатах исследования серии случаев и экспертных заключениях, – но польза и вред уравновешены, поэтому она сохраняется в арсенале ЛОР-врачей.
Также низкая ее эффективность, как и во всех случаях, приведенных выше, связана с возможностью повторного накопления ушной серы и возникновения пробки.
Так как достоверного преимущества одного метода над другим нет, выбор метод лечения должен зависеть от доступных ресурсов, опыта лечащего врача, легкости проведения методики и пожеланий пациента. Недавно Clegg с соавторами провели систематический обзор и анализ экономической эффективности смягчения и/или удаления ушной серы у взрослых и детей, в котором определили, что при удалении ушной серы смягчение любым агентом было более эффективным, чем его отсутствие, а удаление пробки медсестрой /врачом было лучше, чем самостоятельное удаление.
На данный момент специалисты не рекомендуют назначать ушные свечи для лечения или профилактики серной пробки.
При этой процедуре для удаления серы используется полая свеча, которая ставится одним концом в ушной канал и поджигается. Процедура может проводиться самостоятельно или при помощи второго лица. Свечи делаются из пчелиного воска, эфирных масел и льна.
Ранее считалось, что: или горящая свеча создает вакуум, который вытягивает воск из уха вместе с мусором и бактериями, или во время процедуры ушная сера не вытягивается, но жиры, входящие в состав серы, нагреваются, тают и выходят из уха в течение следующих нескольких дней. Однако первая гипотеза оказалась полностью несостоятельной – во время тимпанометрических измерений оказалось, что отрицательного давления свечами не производится. Также в других исследованиях было обнаружено, что сера из ушей никуда не девается, а масс-спектрография не находит среди остатков свечей компонентов ушной серы, что опровергло и вторую гипотезу. При этом были задокументированы множественные осложнения, происходившие даже тогда, когда процедура выполнялась не самостоятельно: закупорка уха, ожоги слухового прохода, перфорации барабанной перепонки, потеря слуха, наружный отит и возгорание волос в ухе.
Из-за риска серьезных травм основной американский фармакологический регулятор FDA выпустила предупреждение с призывом не использовать ушные свечи, отдельно отметив, что серьезные травмы могут возникнуть даже при использовании ушных свечей в соответствии с рекомендациями производителя.
FAQ
Помимо разделов, касающихся лечения, руководство Американской академии отоларингологии по поводу ведения лиц с ушной пробкой содержит также и большой раздел вопросов и ответов, предназначенный для пациентов. Мы приводим его здесь полностью.
Профилактика возникновения серной пробки – часто встречающиеся вопросы
1) Нужно ли специально обрабатывать уши для предотвращения накопления ушной серы?
Профилактика нужна только представителям определенных групп – пожилым людям, лицам, использующим слуховые аппараты, и пациентам с избыточным выделением ушной серы.
2) Что произойдет, если я просто оставлю мои уши в покое и не буду их чистить?
Большинство лиюдей не нуждается в регулярной очистке ушей «по графику» для предотвращения накопления ушной серы. Некоторые люди считают необходимым иногда выполнять процедуру очистки, но формирование ушной серы – это естественным процесс, так ваше тело помогает защищать кожу ушного канала и убивать микробы. Врач может обнаружить избыток ушной серы при профилактическом осмотре и выполнить процедуру очистки.
3) Какие симптомы могут вызвать избыток ушной серы?
Общие жалобы включают зуд, проблемы со слухом или ощущение заложенности ушного канала. Также могут возникнуть: выделения из уха, неприятный запах, кашель или боль в ухе.
4) Больно ли удалять ушную серу?
Процедуры, используемые для удаления ушной серы, не должны сопровождаться болью. Если вам в уши попадает жидкость, ощущения могут быть странными, но боли вы не должны чувствовать.
5) Улучшится ли мой слух после удаления ушной серы?
Меры по предотвращению накопления серы в ухе, как правило, не влияют на слух. Если ваш ушной канал полностью или почти полностью заблокирован избытком ушной серы, ее удаление позволит вам слышать на уровне, который был до закупорки.
6) Как часто я должен удалять серу из ушей?
Не существует стандартной процедуры для предотвращения накопления ушной серы, а большинство людей вообще ничего не должны делать, если у них не вырабатывается «лишняя» сера.
Спросите врача, который вас ведет, следует ли вам делать что-то особенное для предотвращения/уменьшения накопления ушной серы.
7) Помогают ли ватные палочки или тампоны удалять серу из уха?
Ватные палочки или тампоны могут удалять определенную часть серы, но часто просто заталкивают ее глубже в ухо, и это может усугубить закупорку или травмировать слуховой проход. Сейчас для удаления серы рекомендуют или церуменолитические капли, или промывание ушей.
Что следует и чего не следует делать пациенту с ушной серой
Что делать?
1. Понять, что ушная сера – это абсолютно нормально. Если она не вызывает никаких симптомов и не блокирует ушной канал, следует оставить ее в покое.
2. Знать, какие симптомы свидетельствуют о закупорке ушей серой:
- снижение слуха,
- шум в ушах,
- заложенность ушей,
- нарушение работы слухового аппарата.
3. Пройти медицинский осмотр, если у вас появились симптомы, включающие потерю слуха, заложенность или боль в ухе, и вы не уверены, что они вызваны ушной серой. Нужно помнить, что средний отит (жидкость, которая скапливается позади барабанной перепонки), наружный отит (инфекция ушного канала) и внезапная потеря слуха из-за проблем со внутренним ухом могут «маскироваться» под серную пробку.
4. Расспросить вашего врача о способах удаления ушной серы в домашних условиях. Выбрать совместно тот, который подходит именно вам.
5. Обратиться к врачу при боли в ушах, выделениях или кровотечении. Эти симптомы не характерны для закупорки серой и требуют дальнейшего обследования.
Чего не следует делать?
1. Чистить уши слишком тщательно. Это может привести к раздражению ушного канала, его инфицированию и способствовать закупорке.
2. Засовывать в ухо любые посторонние предметы!
Ватные тампоны, шпильки, ключи от машины, зубочистки и тому подобное – все это может повредить кожу вашего уха, вызвать перфорацию барабанной перепонки и/или смещение слуховых костей.
3. Использовать ушные свечи. Нет никаких доказательств в пользу того, что они удаляют ушную серу, а вот привести к серьезному повреждению слухового прохода и барабанной перепонки могут.
4. Игнорировать симптомы, если домашние средства не помогли. Обратитесь к врачу!
5. Промывать ушной канал или удалять серу или применять размягчающие капли, если ранее вы перенесли операцию на ухе или перфорацию барабанной перепонки. Можно делать это только в случае, если эти процедуры вам разрешил ваш отоларинголог и проконсультировал вас по поводу того, как проводить их в вашем конкретном случае.
6. Забывать очищать ваши слуховые аппараты.
