Стресс и связанные с ним нарушения-2 – тревожность, расстройства адаптации и лечение
Стресс – двоякий феномен. С одной стороны, он позволяет нам адаптироваться и расширять свою устойчивость, с другой – приводит к целому ряду расстройств, одно из главных мест в которых занимают психические нарушения различного рода. В предыдущей части статьи мы говорили о типичных психических нарушениях, непосредственно связанных со стрессом, в этой части – поговорим о тревожных расстройствах, также часто являющихся спутниками стресса, немного более подробно коснемся расстройств адаптации и рассмотрим общие подходы к лечению непосредственно связанных со стрессом заболеваний.
Тревожные расстройства и стресс
Помимо стрессовых расстройств, принято выделять собственно тревожные расстройства, которые очень часто «идут в паре» со стрессовыми. Это неудивительно, поскольку беспокойство по поводу травматического события в прошлом, внутренние страхи или навязчивые мысли и тенденции – один из основных двигателей стресса1.
Считается, что существует шесть типов тревожных расстройств, связанных со стрессом:
1. Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder, GAD, ГТР) – хроническое состояние, которое заставляет человека беспокоиться о широком спектре ситуаций и проблем, а не об одном конкретном событии. Люди с ГТР большую часть дня ощущают тревогу и часто с трудом вспоминают, когда в последний раз они чувствовали себя расслабленными. Как только одна тревожная мысль исчезает, может появиться другая, связанная с другим вопросом. Помимо беспокойства, человек, страдающий ГТР, также может чувствовать беспокойство, усталость, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, повышенное мышечное напряжение и проблемы со сном2.
2. Агорафобия
Агорафобия – это страх и беспокойство по поводу нахождения в ситуациях или местах, где нет возможности легко их покинуть, или где в случае возникновения сильной тревоги помощь может быть недоступна. Агорафобия может также включать в себя боязнь остаться без сопровождения на открытом воздухе. Если агорафобию не лечить, она может привести к нелогичному страху покинуть дом или остаться в одиночестве3.
3. Паническое расстройство
Паническое расстройство – это расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Панические атаки распространены чрезвычайно широко – хотя бы раз в жизни с ними сталкивается до 20% людей. Паническим же расстройством страдает 3% людей.
4. Фобии
Фобия – это сильный страх перед предметом, человеком, местом или вещью. Различные фобии могут быть представлены страхом летать на самолете, боязнью клоунов, пауков, публичных выступлений и т.д.
5. Социальное тревожное расстройство
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия, социофобия) – это патологическое состояние, характеризующееся крайним страхом, возникающим при условии или угрозе вовлечения в социальные ситуации. Необходимость участия в таких ситуациях вызывает значительный стресс, что значительно осложняет повседневную жизнь. Человек с социофобией боится, например, не только выступить с докладом или отвечать у доски, он боится есть или пить на улице, контактировать с другими людьми или даже выходить из дома.
6. Сепарационное тревожное расстройство (боязнь разлуки)
Стресс и тревога разлуки – это крайнее, нелогичное беспокойство по поводу разлуки с любимым человеком. Это беспокойство может возникнуть, когда человек присутствует или отсутствует (страх того, что он уйдет по определенной причине, или страх того, что ему причинят вред в разлуке). Если сепарационным тревожным расстройством страдают дети, они обычно отчаянно пытаются избегать разделения с матерью или мучительно ищут пути воссоединения.
Расстройства адаптации
Расстройства адаптации и реакции на стресс (stress-related disorders) выделены в отдельную группу благодаря тому, что эмоциональный стресс (стрессовое событие) играет ведущую роль в их патогенезе, приводя к нарушениям психической деятельности. В современной психиатрии расстройства адаптации рассматриваются как дезадаптивная реакция на определенный одиночный или комплексный психосоциальный стрессор (например, развод, миграция, вынужденное переселение, инвалидизация, социально-экономические проблемы, конфликты дома или на работе), обычно возникающая в течение месяца после стресса. Для нас очень важно знать, где проходит граница между естественной тревогой как неотъемлемым компонентом адаптации к какому-либо новому событию/состоянию и ее патологическим «собратом».
Так, например, для расстройств адаптации характерно погружение в стресс или его последствия: беспокойство, периодические и тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях, а также неспособность адаптироваться, что влечет за собой значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной сферах социального функционирования. При этом симптомы не имеют достаточной специфичности или выраженности для того, чтобы обосновать диагноз другого психического или поведенческого расстройства, и способны проходить самостоятельно, если убрать воздействие стрессфактора, а сам стрессфактор создает стресс не критичного для личности уровня.
Также расстройства адаптации имеют общее с синдромом выгорания, сопровождаясь, также, как он, нарушениями сна, астенией, эмоциональной лабильностью, тревожностью и вегетативными нарушениями, что расценивается как признаки усталости.
Принято считать, что типичными ситуациями, приводящими к развитию дезадаптации, являются изменение привычной среды, изменения социального статуса, болезни, разлука с близкими людьми, при этом определяющим в каждом случае является не контекст психотравмирующего воздействия, а индивидуальная значимость психогении4.
Возникновения расстройств адаптации очень сильно связано с субъективным переживанием человеком своей неспособности самостоятельно справиться с проблемой: изменить ситуацию, принять ее или подстроиться к ней. Типично возникновение чувства отчаяния, безысходности, социальной изолированности. При этом внешне кажется, что человек вполне социально успешен: наблюдается преимущественно незначительные снижение производительности в повседневной деятельности.
Симптоматика расстройств адаптации на этапе развернутых проявлений чрезвычайно индивидуальна и вариабельна, напоминая по своей структуре «айсберг», в котором наружу выходит самая незначительная и часть общего массива проблематики, «маскирующаяся» под другие заболевания. Так, например, доминирование тревожной и депрессивной симптоматики часто может сбить врача с толку. Исправление диагностической ошибки в таком случае возможно со временем, когда в клинической картине начинает нарастать тяжесть признаков другого рода.
В части случаев с самого начала на первый план могут выходить соматовегетативные, вегетососудистые и астенические симптомы. Клинические формы с преобладанием диссоциального поведения (гневных и агрессивных реакций) для расстройств адаптации редки и расцениваются как атипичные.
Расстройства адаптации могут включать как кратковременные эпизоды продолжительностью менее месяца, так и психогенные расстройства с затяжным течением (до 2 лет).
Если течение расстройства адаптации благоприятное, то наблюдается постепенное регрессирование психопатологической симптоматики, выходящее в полное выздоровление с восстановлением полноценного социального функционирования.
В случае же затяжного течения происходит трансформация расстройства либо в затяжные дезадаптационные реакции, либо в периодически повторяющиеся реакции типа клише, в перерывах между которыми состояние нормализуется. Главную опасность, кроме высокого риска суицидальных проявлений, представляет перспектива углубления психопатологической симптоматики с развитием дистимий, депрессивных эпизодов или нозофобических признаков в рамках формирования ипохондрической направленности личности.
Затяжные и неблагоприятные варианты протекания расстройств адаптации часто осложняются развитием вторичных всяческого рода зависимостей, в том числе – и к медицинским препаратам.
Также важно понимать, что каждый последующий стресс уменьшает общую стрессоустойчивость человека и может провоцировать рецидив расстройства адаптации, если таковой уже был в анамнезе.
Типичный срыв адаптации на примере реакции на смерть близкого человека
Развитие расстройств адаптации можно описать на примере случая человека, переживающего смерть кого-то из близких.
В норме реакция горя (потери) проявляется фрагментарной и кратковременной симптоматикой депрессии, которая не оказывает существенного влияния на качество социального функционирования. Если же адаптация срывается, процесс ухудшения состояния и формирования расстройства дезадаптации обычно протекает в виде восьми последовательных этапов.
Первый этап представлен ярко окрашенной эмоциональной дезорганизацией в результате вспышки негативных переживаний: паники, гнева, отчаяния. На этом фоне ослабляется волевой контроль за поведением, которое тоже может приобретать признаки дезорганизованности. Продолжительность такого состояния может колебаться от нескольких минут до нескольких часов.
На втором этапе человек в определенной степени преодолевает растерянность и погружается в гиперактивность, концентрируя свою неутомимую деятельность на вопросах, в той или иной степени относящихся к умершему. Все это происходит на фоне колебаний настроения от тревоги до эйфории. Реже начальная дезорганизация на втором этапе может сменяться эмоциональным притуплением без фиксации на переживании собственного горя. Могут случаться неадекватные поступки, например побег из дома или конфликтность. Этот этап длится 2обычно два-три дня.
На третьем этапе проблема потери снова занимает центральное место в сознании. В психическом статусе человека доминирует напряженная тревога, он выглядит скованным и страдает нарушениями сна. Также могут возникать и вспышки суетливой ажитации, раздражительности, сопровождающиеся спазмами гладкой мускулатуры и обильной вегетативной симптоматикой (запор, понос, тошнота, потливость и т.п.). Обычно такое состояние длится около недели.
Развитие четвертого этапа сопровождается напряженным поиском возможности сохранить элементы реальности, в которой потеря не произошла. Это происходит на фоне дистимического настроения, ощущения потери смысла жизни и перспектив любой деятельности. Человек в таком состоянии может впадать в отрицание и верить в то, что умерший на самом деле находился где-то рядом, или же искать у самого себя признаки недуга, от которого страдал покойный. На высоте переживаний могут развиваться иллюзии и галлюцинации. Симптоматика подобного рода характерна для примерно второй недели после начала психотравмирующего влияния новости о смерти близкого человека.
Пятый этап называют этапом отчаяния. Душевные мучения человека достигают максимальной силы. Он выглядит истощенным, жалуется на тревогу, страхи, бессонницу, чувствует одиночество и выражает идеи собственной вины в произошедшем, иногда даже прибегая к самоповреждениям. Идеи обвинения и поиска виновных могут также распространяться на окружающих, приводя к конфликтности в общении и социальной самоизоляции. На высоте таких переживаний могут возникать интенсивные соматовегетативные признаки, например стенокардия, головные боли, тремор, головокружение. Хронологически пятый этап переживания горя развивается ориентировочно на третьей-шестой неделях после потери близкого человека.
Шестой этап наступает только в том случае, если на предыдущей стадии не произошло осознания и принятия психотравмирующей ситуации. Клиническую картину начинают определять неврастеническая и соматовегетативная симптоматика, возникает депрессия.
Седьмой этап характеризуется началом выздоровления. Докризисное функционирование обычно восстанавливается в течение нескольких недель. Человек вновь обретает себя в новой реальности и принимает, наконец, смерть близкого человека.
Суть восьмого этапа состоит в возможных рецидивах патологических признаков, которые могут возникать в течение года после психотравмирующего события. Так, провоцирующими факторами могут стать календарные даты или определенные события, которые прямо ассоциируются с умершим и актуализируют в сознании соответствующие сценарии реагирования. Иногда пароксизмы реагирования на горе возникают настолько неожиданно на фоне видимого благополучия, что расценивается окружающими как не адекватное ситуации поведение. Результатом подобных вспышек депрессивной симптоматики могут быть даже попытки самоубийства.
Лечение расстройств адаптации
Лечение расстройств адаптации и других стрессовых расстройств зависит от преобладания той или иной симптоматики в клинической картине и от причин возникновения расстройства.
В первую очередь, терапия стрессовых расстройств основывается на достижении феномена катарсиса, нацелена на осознание внутриличностных факторов, служащих преградой для адаптации в новых условиях, принятие пережитого стресса как части жизненного опыта и определенного этапа жизни. Методология включает общеобразовательные занятия, психо- и фармакотерапию.
Общеобразовательные методики – направлены на повышение уровня познаний пациента относительно стресса и его влияния на психику человека, ознакомление его с возможными последствиями воздействия стресса, методами их устранения. Такое повышение информированности уже само по себе способно, убирая компонент страха и неуверенности, дать необходимую опору больным с легкими формами, позволить им самостоятельно справиться со своим недугом.
У более тяжелых групп пациентов проведение подобных занятий способствует более быстрому и эффективному уменьшению симптоматики.
Психотерапия – является ведущим и неотъемлемым компонентом лечения пациентов расстройствами, спровоцированными стрессом. Используются: когнитивно-поведенческая, системная семейная психотерапия – как в индивидуальных, так и в групповых формах. Эти методики также рекомендовано дополнять другими: релаксационными техниками, арт- и музыкотерапией5.
Фармакотерапия – применяется в зависимости от степени тяжести расстройства. Выбор препарата зависит также от преобладания в клинической картине того или иного симптомокомплекса. Основные группы препаратов – это транквилизаторы, антидепрессанты и снотворные.
При легком течении фармакотерапию обычно начинают с монотерапии анксиолитиками (гидазепам, лоразепам, афобазол, адаптол), которыми подавляется тревожность и астено-вегетативные проявления.
При применении бензодиазепинов следует учесть, что:
- они могут быстро сформировать зависимость при регулярном употреблении;
- обладают побочным действием, характеризующимся «поведенческой токсичностью» (нарушение когнитивных функций и психомоторных навыков – например, бессонница, заторможенность);
- имеют синдром отмены, выражающийся в усилении тревоги, бессоннице, вегетативной лабильности, гипертензии или даже судорогах в случае внезапного прекращения лечения или снижения дозировки.
При преобладании депрессивной симптоматики используют обычно комбинацию анксиолитиков и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (эсциталопрам, пароксетин). Последние могут применяться в этом случае и в качестве монотерапии.
Начиная терапию расстройств, связанных со стрессом, следует помнить о том, что она может продлиться до двух лет, хотя обычно пациент выздоравливает быстрее, и потому быть особенно внимательным к курсам транквилизаторов, которые следует назначать в минимально эффективных дозах.
Также следует ориентировать пациента на обязательное совмещение методик – психотерапии и фармакотерапии, без которого лечение может занимать гораздо больше времени.
