Синдром беспокойных ног

«Чертей качаешь!» – говорила когда-то прабабушка автору этой статьи, когда он в детстве, бывало, качал ногами, сидя на стуле. Однако не все болтающие ногами плохо воспитаны или имеют синдром навязчивых состояний (не говоря уже о чертях, существование которых ни одной наукой не доказано) – некоторые из этих людей просто страдают синдром беспокойных ног.

О том, что это за заболевание и что делать человеку, которому поставили подобный диагноз, мы и расскажем в этой статье.

Беспокойные ноги в истории

Впервые упоминание синдрома беспокойных ног прозвучало в медицинской литературе еще в дремучем 1672 году – именно тогда анатом и физиолог Томас Уиллис, один из основателей знаменитого Лондонского королевского общества, впервые описал нарушение сна, при котором пациент вынужден совершать движения ногами, чтобы облегчить свое состояние. После этого... описанная болезнь фактически, если не считать единичных трудов специалистов по неврологии типа Жиля де ла Туретта, была успешно забыта медициной на триста лет1.

Внимание медиков вернулось к синдрому беспокойных ног лишь с выделением медицины сна в отдельную дисциплину и детальным описанием этой болезни блестящим шведским неврологом Карлом-Акселем Экомбом. В своей работе «Asthenia crurum paraesthetica (“irritable legs”)», опубликованной в 1944 году, Экомб определил синдром как «нарушение сна вследствие двигательного беспокойства в расслабленном состоянии, связанного с неприятными сенсорными ощущениями в голенях» и утверждал, что движение ногами во сне – настолько характерная черта «нового» заболевания, что каждый врач почти наверняка столкнется с такими пациентами в своей практике2. Ученые поняли, что и где искать – и уже спустя каких-то 50 лет синдром беспокойных ног не только вошел во все международные классификации как самостоятельное расстройство, но получил также четкие диагностические критерии и даже несколько способов лечения3.

Однако несмотря на то, что болезнь Уиллиса – Экомба (а так еще называют синдром беспокойных ног) прошла путь от неизлечимой до вполне контролируемой современными лекарственными средствами, вопрос со схемами ее лечения так окончательно и не закрыт, поскольку она часто сопровождает другие заболевания, ограничивающие применение необходимых препаратов, а также, в случае тяжелых форм, нередко пытается «ускользнуть» от лечения4.

Беспокойные ноги, нарушенный сон и другие «прелести жизни»

Так что же это за синдром?

Синдром беспокойных ног – это неврологическое расстройство, связанное, вероятно, с патологией дофаминергической системы и специфическими нарушениями обмена железа в центральной нервной системе, которое характеризуется возникновением неприятных ощущений в нижних конечностях, заставляющих пациентов двигать ногами и тем хоть как-то облегчать свои страдания. Так как эти неприятные ощущения при болезни Уиллиса – Экомба чаще всего возникают в вечернее и ночное время, понятно, что у таких пациентов нарушается и режим сна – бодрствования, в запущенных случаях вплоть до полной утраты сна и ограничения социальной и бытовой активности, а также могут развиться тревожно-депрессивные расстройства.

Как и говорил триста лет назад Уиллис, это довольно распространенная патология – так, в Западной Европе и Северной Америке ею страдает в среднем до 5−10% населения, и чем старше становится человек – тем выше вероятность возникновения у него синдрома беспокойных ног (рост распространенности происходит с двадцатилетнего возраста, с пиком в 70−79 лет, когда им страдают до 20 % лиц, и последующим спадом). При этом около 15% больных синдромом имеют его в такой тяжелой форме, что это заставляет их обратиться к врачу5. Чаще всего (приблизительно в два раза чаще, чем мужчины) этим синдромом страдают женщины. Диспропорция в этом случае возникает также и за счет того, что женщины просто чаще обращаются за медицинской помощью6.

Сама же болезнь может быть первичной (то есть возникающей самостоятельно) и вторичной, когда ее возникновение сопровождает какую-либо другую патологию, наиболее часто – дефицит железа. Первичная форма чаще всего дебютирует в более молодом возрасте и неплохо поддается специфической терапии, вторичная зависит от лечения основного заболевания.

Как узнать, что у вас синдром беспокойных ног

Диагноз ставится очень просто: синдром беспокойных ног – пример одного из тех заболеваний, которые определяются просто по симптомам и лишь подтверждаются лабораторными и инструментальными методами (которые в данном случае вообще считаются необязательными, хотя и служат хорошим подспорьем в случаях нечеткой симптоматики, а также помогают определить тип синдрома)7.

Согласно критериям, определенным Национальными институтами здоровья (минздрав СШС) в ходе круглого стола в 2009 году, у вас с большей степенью вероятности имеется синдром беспокойных ног, если:

1. Есть потребность двигать ногами (или другими частями тела), возникающая на фоне неприятных ощущений в них.

2. Неприятные ощущения возникают или усугубляются в покое.

3. При движении или любой другой физической нагрузке неприятные ощущения частично или полностью проходят (по крайней мере, в течение того времени, когда человек осуществляет движения).

4. Неприятные ощущения усугубляются или возникают исключительно в вечернее и/или ночное время.

Неприятные ощущения при синдроме беспокойных ног могут описываться, как: «жжение в ногах», «икры опущены в кипяток», «болезненная теплота в ногах», «ползание мурашек», «дергание в ногах», «натягивание жил в ногах», «выкручивание ног», «кровь вскипает в ногах», «мучительные, неясные болезненные ощущения», «дрожь в мышцах» и тому подобное.

Эти четыре критерия считаются основными для постановки диагноза «синдром беспокойных ног».

Подтверждением диагноза являются следующие факты:

Наличие подобной симптоматики у кого-то из родственников.
Положительный эффект от приема дофаминергических препаратов.
Зарегистрированные инструментально (полисомнография или другие исследования) периодические движения конечностей во время сна или бодрствования.

Окончательно свидетельствуют в пользу диагноза болезни Уиллиса – Экомба отсутствие другой неврологической патологии, расстройства сна, прогрессирование заболевания и исключение возможных причин вторичного синдрома беспокойных ног типа железодефицитной или В12 дефицитной анемий, болезни Паркинсона, гипотиреоза, тиреотоксикоза, болезни почек или же беременности.

Детская форма синдрома также опирается на приведенные выше четыре основных критерия – с поправкой на специфическое описание жалоб, возможное в детском возрасте.

В первую очередь (так как симптоматика этих патологий полностью подходит под четыре классических диагностических критерия синдрома):

Периферическую нейропатию.
Синдром крампи, то есть судороги в икроножных мышцах.
«Отсиженные ноги», то есть позиционный дискомфорт.
Акатизию (патологическую «неусидчивость», в том числе обусловленную приемом лекарственных средств типа нейролептиков);
Тревожные расстройства.

А также:

Сосудистые заболевания (варикоз нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз).
Заболевания суставов, в том числе ревматоидный артрит.
Радикулопатии (заболевания, которые возникают вследствие повреждения, воспаления или ущемления корешков спинномозговых нервов, – то есть то, чью поясничную форму мы привыкли называть радикулитом).
Полиневриты (полинейропатии, в первую очередь диабетическая).
Фибромиалгию.
Болезнь Паркинсона.
Гипнические вздрагивания (так называемые «джерки», jerks), или вздрагивания в момент засыпания.
Прием ряда препаратов (антагонисты дофамина, метоклопрамид, транквилизаторы (хлордиазэпоксид), нейролептики, антидепрессанты, ряд антиконвульсантов (зонизамид, фенитоин, метсуксимид), антигистаминные препараты, опиаты, литий).

Чем лечить синдром беспокойных ног

Тактика лечения определяется видом и степенью тяжести синдрома беспокойных ног. Например, у пациентов с начальными стадиями синдрома массаж или любое другое растирание или поглаживание конечностей, а также водные процедуры (ванночки для ног, душ с чередованием теплой и прохладной воды) способны вызывать облегчение8. Поэтому всех пациентов делят на три группы (пациенты с редко возникающими симптомами, пациенты с каждодневной симптоматикой и пациенты, плохо поддающиеся лечению), при этом медикаментозное лечение применяется только у последней из них, а большинство традиционных немедикаментозных подходов на данный момент не доказало свою эффективность согласно критериям доказательной медицины9.

Доказанные немедикаментозные подходы

Основным неспецифическим подходом, доказавшим свою эффективность, до сих пор является коррекция дефицита железа при наличии его дефицита, а также других дефицитов (фолиевая кислота, магний и тому подобное), которые могли привести к возникновению синдрома беспокойных ног. При железодефиците обычно назначают сульфат железа в сочетании с витамином С 3 раза в день.
Ограничение или отказ от курения, алкоголя, кофе и кофеинсодержащих продуктов.
Игра в игры (кроссворды, компьютерные игры), требующие повышенной концентрации внимания, в вечернее время.
Исключение препаратов, провоцирующих или усугубляющих синдром беспокойных ног.
Соблюдение гигиены сна.

Также в рекомендациях Американской академии неврологов присутствуют такие немедикаментозные методы лечения, как пневматическая компрессия. База доказательности этих методов соответствует рекомендациям уровня В.

Ни водные процедуры на ночь или в вечернее время (в том числе ванночки для ног), ни занятия йогой или другими релаксирующими методиками, ни ежедневная умеренная физическая нагрузка в течение дня и вечерние прогулки, как это рекомендовал когда-то Экомб, увы, не тормозят развитие синдрома беспокойных ног.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных препаратов при синдроме беспокойных ног показано лишь в случаях тяжелого течения заболевания, сопровождающегося снижением качества жизни, нарушениями сна, социальной и бытовой дезадаптацией, так как назначаемые препараты обладают рядом серьезных побочных эффектов и не действуют круглосуточно.

Основные принципы медикаментозного лечения синдрома беспокойных ног следующие:

Начальная доза препарата должна быть минимальной.
Лечение необходимо осуществлять под строгим контролем врача для оценки индивидуальной переносимости и возможных изменений симптомов.
Ежедневная терапия проводится лишь у пациентов с нарушениями качества жизни.
Следует как можно дольше сохранять режим однократного приема препарата.
На сегодня отсутствуют общепринятые рекомендации касательно длительности лечения, но имеются показания для прекращения терапии: желание пациента и так называемые «лекарственные каникулы» с целью обнаружения возможных спонтанных изменений в течении болезни (эта методика не применяется у пациентов с тяжелым течением).
В случае отмены препарата требуется постепенное снижение дозы.
При одновременном переходе с препарата одного типа действия на другой необходимо одновременно снижать дозу первого и постепенно повышать дозу второго.

Препаратами первой линии являются агонисты дофаминовых рецепторов. Предпочтительны прамипексол и ропинирол, а также габапентина энакарбил, потому что у всех этих трех препаратов имеется сильная доказательная база, которая обосновывает их применение (согласно последним рекомендациям Американской академии неврологии). Также они лучше переносятся пациентами. Прием этой группы препаратов следует начинать за 2−3 часа до сна.

Также сильный уровень доказательности имеется и у каберголина, но из-за риска поражения клапанов сердца при применении в больших дозах он редко используется в современной клинической практике10.

К препаратам второго ряда относятся антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, габапентина энакабрил), у которых имеется умеренный уровень доказательности, соответствующий рекомендациям уровня B, и опиоиды (кодеин, пропоксифен гидрохлорид, тилидин, трамадол), а также леводопа или карбидопа (которым присвоена рекомендация уровня C, говорящая о наличие слабой доказательной базы при применении по этому показанию). При этом следует учесть, что использование опиоидов связано с риском возникновения зависимости, а использование препаратов леводопы ограничено риском развития синдрома рикошетного усиления и потерей типичной вечерне-ночной тенденции возникновения симптомов с одновременным нарастанием выраженности симптоматики (так называемой аугментации).

Лекарственные осложнения аугментация и рикошетное усиление – основной бич медикаментозной терапии при синдроме беспокойных ног. Как правило, эти осложнения развиваются через полгода после начала лечения и свойственны более для леводопы, чем для агонистов дофаминовых рецепторов.

Основной путь профилактики аугментации – как можно более длительное использование минимальной дозы препарата, а также выбор препаратов с более длительным периодом полувыведения. Обычно лекарственные осложнения лечат сменой одного агониста дофаминовых рецепторов на другой, обладающий более продолжительным действием, либо на один из препаратов второго ряда или комбинированное лечение при соответствующем снижении дозы основного препарата9.

Комбинированное лечение агонистами дофаминовых рецепторов и недофаминергическим препаратом показано и при устойчивых к лечению формах синдрома беспокойных ног.

У пациентов с легкими формами синдрома беспокойных ног лечение направлено, в основном, на седацию. Возможно также эпизодическое использование прамипексола, прегабалина или габапентина.

Во время беременности (как в случае первичного, так и в случае вторичного синдрома беспокойных ног) показана исключительно заместительная терапия препаратами железа и фолиевой кислоты.

В детском возрасте главные усилия направлены на обнаружение и корректировку соответствующих дефицитных состояний; при подтверждении же формы первичного синдрома беспокойных ног вопрос о медикаментозном вмешательстве решает детский невропатолог.

В качестве заключение

Считается, что, по сравнению с другими неврологическими больными, пациентам с синдромом беспокойных ног повезло, так для этой патологии существует целый ряд вполне эффективных медикаментозных или даже немедикаментозных способов коррекции. Для их успешного применения (а особенно учитывая, что синдром беспокойных ног имеет тенденцию прогрессировать и существенно влиять на качество жизни) крайне важна своевременная диагностика, поэтому залог эффективности лечения в данном случае – информированность пациента и как можно раннее обращение к врачу.