Редкие формы энтеровирусной инфекции
Вопреки названию, энтеровирусы ответственны не только за диарею, но и за миокардиты с менингитами. Растущее распространение этой группы вирусов, наличие неиммунной прослойки, длительное вирусоносительство и преимущественное проявление манифестных форм заболеваний у детей делают эту группу патогенов одной из самых серьезных угроз для здоровья малышей и школьников.
В предыдущих двух статьях «Энтеровирусы – легкая проблема или опасное заболевание?» и «Энтеровирусы – разнообразие проблем» мы рассмотрели разнообразие энтеровирусов и их типичные проявления, в этой же – обратимся к более редко встречаемым заболеваниям. Как и раньше, основной акцент будет сделан на течение патологии у детей как главного подверженного воздействию этой группы патогенов контингента.
Острый геморрагический конъюнктивит
Острый геморрагический конъюнктивит чаще встречается у детей школьного возраста, подростков и взрослых. Для него не характерны эпидемические вспышки.
Болезнь начинается остро: веки быстро опухают, возникают светобоязнь, повышенное слезоотделение, покраснение конъюнктивы, нарушения зрения. Характерными являются субконъюнктивальные кровоизлияния и поверхностный точечный кератит, что и обуславливает возникновение симптоматики боли, слезотечения и светобоязни. Выделения из глаз на начальных стадиях болезни имеют серозный характер, но с течением времени могут стать гнойными из-за присоединения вторичной бактериальной флоры.
Системные проявления для болезни не характерны. Однако если геморрагический конъюнктивит вызван энтеровирусом 70, то могут наблюдаться проходящие боли в пояснице и крестце или псевдополиомиелитные проявления (вплоть до паралича). Если конъюнктивит вызван вирусом Коксаки A24, то субконъюнктивальные кровоизлияния наблюдаются менее часто, также при этом виде инфекции не описаны неврологические осложнения.
У 90% пациентов с третьего по пятый день болезни на конъюнктиве могут быть видны мелкие фолликулы. Выздоровление обычно полное, наступает через 1–2 недели, иногда на месте кровоизлияний возникают участки обесцвечивания1.
Вторая волна заболевания возникает у 70% пациентов. Осложнениями острого геморрагического конъюнктивита бывают полирадикулонейропатия, деструкция роговицы, катаракта, глаукома. Поражение органа зрения может протекать также в виде острого кератоконъюнктивита, хориоретинита, неврита зрительного нерва, односторонней острой идиопатической макулопатии, увеита2.
Эпидемическая миалгия
Эпидемическая миалгия (плевродиния, эпидемический сухой плеврит, болезнь Борнхольма), в отличие от везикулезного стоматита, герпангины и других форм энтеровирусной инфекции у младенцев, дошколят и школьников, чаще поражает детей старшего возраста или взрослых3.
После периода, характеризующегося наличием слабости, головной боли и боли в мышцах, наступает период собственно заболевания, во время которого на фоне резкого повышения температуры (до 39,5C и выше) внезапно возникают сильные спазматические боли в грудной клетке и верхних отделах живота. Пациенты могут четко определить размер болезненного участка, который обычно бывает размером с ладонь или меньше. Боль усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании, чихании. У детей более характерны спазмы и болезненность в районе пупка и в нижних отделах живота.
Приступы боли длятся от нескольких минут до нескольких часов, при этом интенсивность боли, учащенное поверхностное дыхание, которое сопровождает приступ, стон при выдохе часто заставляют врача заподозрить пневмонию. Подтверждением этого ложного предположения также может служить возникающий иногда шум трения плевры.
При пальпации можно обнаружить припухлость мышц; если нажать на них сильнее, это вызовет боль. Спазматические боли в животе, повышенная потливость, резкая бледность могут увести врача в сторону ложного диагноза ЖКТ-катастрофы, например аппендицита или перитонита. Рентген, сделанный в таких случаях, поможет снять оба этих ошибочных диагноза.
Эпидемическая миалгия длится преимущественно 3–6 дней, иногда дольше, до нескольких недель. У большинства пациентов наблюдается вторая волна (или несколько волн) болезни раз в неделю. Во время повторных волн заболевания температура обычно нормальная.
Плевродиния может сочетаться с менингитом, орхитом, миокардитом, перикардитом. У пациентов с иммунодефицитными состояниям, особенно при дефектах В-клеточного звена иммунитета, течение заболевания может напоминать дерматомиозит.
Энтеровирусные поражения сердца
Энтеровирусные поражения сердца могут развиться в любом возрасте, но большинство случаев составляют пациенты 20–39 лет. Считается, что до 4% от общего числа зарегистрированных вирусных заболеваний сердца обусловлены этой группой патогенов2.
Наиболее часто сердечную патологию вызывают вирусы Коксаки В, Коксаки А, ECHO и полиовирусы. Характерными формами являются энтеровирусный миокардит и перикардит, которые возникают у подростков, и миоперикардит новорожденных, который может быть проявлением диссеминированной энтеровирусной инфекции у этой группы пациентов.
Кроме этих типичных форм, выделяют также так называемые «вирус индуцированные заболевания», протекающие с поражением сердца – эндокардит, кардиомиопатия, врожденные и приобретенные пороки сердца. Также имеются данные и о поражении сосудистого русла2.
Кардиальная патология, вызываемая энтеровирусами, проявляется неспецифической симптоматикой – а болью в груди, аритмиями, сердечной недостаточностью (до 20% от всех случаев) или даже внезапной смертью, и может протекать в разных формах – от легкой до тяжелой. Развитию наиболее типичного проявления инфекции – миокардита обычно предшествует период таких же неспецифических респираторных явлений длиной до полутора недель, после чего на фоне их сохранения возникают слабость, одышка, тупая боль за грудиной, аритмия и т.д., повышается температура тела.
Если развивается перикардит, то боль носит характер острой, вплоть до остроты боли при инфаркте миокарда, общее состояние ребенка начинает быстро ухудшаться. При аускультации врач может услышать шум трения перикарда, ЭКГ обычно фиксирует нарушения ритма (как и при миокардите), AV-блокаду, изменения сегмента ST (повышение или деформацию), аномалии зубца Т и даже появление зубца Q в тяжелых случаях, а ЭхоКГ – расширение полостей сердца, снижение сократимости, в тяжелых случаях – перикардиальный выпот. В лабораторном исследовании наблюдается повышение миокардиальных ферментов. Также в рамках диагностике миоперикардита может потребоваться определение ОТ-ПЦР миокардиальной ткани1
Также информативным является рентген, который может показать увеличение размеров сердца.
Восстановление обычно полное, но у некоторых пациентов развивается дилатационная кардиомиопатия (10% от числа случаев). Прогноз при миокардитах у детей всегда лучше, чем у взрослых. При этом риск развития осложнений у детей выше у пациентов с менее тяжелым течением заболевания.
Также кардиальная патология может сопровождаться другими проявлениями энтеровирусной инфекции – орхитом у мальчиков, миозитом, серозным менингитом, гепатитом.
В следующих выпусках цикла мы поговорим о самой главной опасности энтеровирусов – патологии нервной системы, за которую они отвечают, – и немного коснемся методов диагностики этих инфекций.
