Разнообразие клещевых инфекций
С приходом весны мы все чаще проводим время на природе, да и сами становимся к ней ближе: короткие рукава, сандалии, шорты и мини-юбки вместо штанов. Однако в ответ природа не только отвечает нам взаимностью в виде увеличения выработки витамина D под действием солнечного света, но создает ряд проблем, одна из которых – жалящие насекомые. И если с комарами (пока что) все выглядит более или менее безопасно, укусы клещей не только сопровождаются большим спектром болевых ощущений, но и потенциально «играют» с нами в рулетку инфекционных заболеваний, начиная от клещевого энцефалита и заканчивая экзотикой типа геморрагических лихорадок или тифа.
Безусловно, геморрагические лихорадки в нашем регионе – редкость. Но вот заболеваемость болезнью Лайма становится все более актуальной с каждым годом, и сегодня мы поговорим о профилактике, необходимых обследований после укуса клеща и периоде наблюдения за пациентом при самых характерных для нас клещевых инфекциях.
Клещи и их «подарки»
Клещи в целом – разносчики самых разнообразных заболеваний. Эту патологию принято объединять под названием «клещевые инфекции».
Так, с укусами клещей связаны1:
- Клещевой энцефалит.
- Болезнь Лайма.
- Риккетсиозы (например, тифы, пятнистая лихорадка Скалистых гор, Марсельская лихорадка, лихорадка Цуцугамуши, североазиатский клещевой риккетсиоз и везикулезный риккетсиоз).
- Туляремия.
- Эрлихиоз.
- Бабезиоз.
- Геморрагическая лихорадка.
Эндемическими для нас, в первую очередь, являются: клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) и лихорадка Крым – Конго. При этом важно отметить, что от клещевого энцефалита имеется эффективная вакцина, а от болезни Лайма – нет.
Реже, но все же в достаточном количестве, можно встретить и другие инфекции, которые передаются через укусы клещей: ремитирующую лихорадку, риккетсиозы и риккетсиозоподобные заболевания типа Ку-лихорадки, анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза. Также необходимо помнить и о том, что другие, не особо характерные для нашей страны клещевые инфекции можно «привезти» из путешествия2.
Риккетсиозы и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, лихорадка цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл. Все они, за исключением Coxiella burnetii, переносятся членистоногими. Из всего множества риккетсий только 3 вида вызывают большинство риккетсиозных инфекций человека: R. rickettsii, R. prowazekii, R. typhi. Симптомы обычно включают внезапное резкое повышение температуры тела (лихорадку), которая сопровождается сильной головной болью, общей выраженной слабостью и, в большинстве случаев, специфической сыпью. Диагноз ставится на основе клинических проявлений, подтверждается иммунофлюоресцентным методом или полимеразной цепной реакцией. Для лечения в первую очередь используются антибиотики – в частности, доксициклин.
Хотя далеко не все клещи опасны для человека, некоторые из них – прямо «рекордсмены» по переносу заболеваний. Так, в наших широтах наиболее распространены (и, соответственно, «ответственны» за передачу заболеваний) иксодовые клещи. Их можно встретить как на газонах (полях, лугах), так и в лесной местности. Иксодовые клещи «любят» высокую траву, кусты, могут находиться и на невысоких (до полуметра) ветвях деревьев. Пик активности приходится на весну (апрель-май) и осень (август-сентябрь), когда, с одной стороны, температура уже стойко перевалила за + 8°С, но еще есть достаточная влажность, поскольку иксодовые клещи охотятся преимущественно утром и ближе к вечеру, в тени и во влажной зелени.
Особенностью клещей является тот факт, что они могут укусить вас не только непосредственно в том месте, где вы их встретили, но и постепенно перемещаться по одежде и присосаться уже тогда, когда вы ушли с природы и находитесь, например, в транспорте или даже дома. Более того, они могут переползать с других людей или животных, поэтому человек, «подцепивший» клеща на природе, некоторое время опасен не только для себя, но и для окружающих.
Укус клеща практически безболезненный, его часто не замечают. От момента контакта с одеждой/кожей/волосами может пройти до 30 минут, поэтому обычно при прогулках на природе рекомендуют осматривать себя с регулярностью 1 раз в час-два.
Также следует помнить, что один клещ может быть переносчиком одновременно нескольких возбудителей: борелий, риккетсий, эрлихий, арбовирусов, Francisella tularensis, бруцелл, бабезий и других, из-за чего клиническая картина развивающейся после его укуса патологии может быть весьма разнообразна.
Но все же в ряде случаев практически сразу понятно, что нужно бить тревогу.
Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит – это поражение серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит), сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией. Второе название заболевания указывает на характерную для него сезонность (весенне-летний клещевой менингоэнцефалит). Клещевым энцефалитом могут также болеть и животные.
Возбудителем клещевого энцефалита является нейротропный флавивирус из экологической группы арбовирусов. Он передается человеку как при укусе клеща, так и при употреблении в пищу необработанного молока от инфицированных животных. Основной природный резервуар инфекции – грызуны, птицы, человек.
Инкубационный период клещевого энцефалита составляет от 7 до 28 дней (в случае алиментарного заражения – до 2-х недель). Заболевание протекает стадийно. На первой стадии (так называемая «вирусемия») развивается гриппоподобное состояние. Характерными симптомами этой стадии являются лихорадка, головная боль, боли в мышцах, насморк, расстройства желудка.
В большинстве случаев течение заболевания на этом завершается. Однако у 5–30% пациентов после бессимптомного периода, который длится в среднем 2–8 дней, развивается вторая стадия болезни, на которой главную роль играет симптоматика со стороны нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, энцефаломиелорадикулоневрит.
У детей заболевание чаще всего протекает в форме серозного менингита, характерным проявлением которого являются лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. В этом случае прогноз обычно благоприятный.
В случае развития энцефалита возникают нарушения сознания, судороги, тремор и симптоматика очагового поражения ЦНС. Энцефаломиелит протекает с явлениями острого начавшейся и ассиметричной слабости в конечностях или даже паралича без нарушения чувствительности. При таком течении велик шанс того, что выздоровление будет неполным, у пациента останутся остаточные явления в виде головной боли, нарушения концентрации внимания, депрессии, проблем со слухом и функциями периферической нервной системы. Также возможны резидуальный паралич и атрофия мышц.
Диагностика проводится на основании клинических проявлений (симптомы воспалительного поражения ЦНС – менингит, энцефалит) и данных лабораторных исследований (специфические IgM и IgG в сыворотке крови, IgM в материалах ЦНС, сероконверсия или четырехкратный рост IgG в парных сыворотках; также проводится определение РНК вируса в крови с помощью ПЦР, выделение возбудителя из клинических образцов). Эпидемиологическим подтверждением диагноза является факт укуса клеща или употребление сырого молока.
МРТ фиксирует изменения лишь в 20% случаев.
Что касается лечения, то на данный момент специфические противовирусные препараты против этого вида вирусов отсутствуют. Основу лечения составляет поддерживающая и симптоматическая терапия, пациенты с поражением центральной нервной системы подлежат госпитализации, некоторым из них может понадобиться интенсивная терапия и ИВЛ. Впоследствии таких пациентов ведет невролог-реабилитолог.
Летальность при клещевом энцефалите составляет 1–2% для европейского подтипа и 20–25% для дальневосточного; стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10–20% инфицированных. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет, иногда человек может стать вирусоносителем.
На данный момент в Европе постконтактная профилактика при помощи специфических иммуноглобулинов против клещевого энцефалита не проводится, так как РКИ не показали пользы и эффективности этого метода.
Специфической профилактикой является вакцинация, которая проводится в три этапа и обеспечивает практически 100% иммунитет против заболевания. Стандартные вакцины – FSME-Immun, Encepur N и другие. Обычно вакцина содержит не опасную для человека дозу инактивированного антигена возбудителя инфекции. Вакцинация применяется у взрослых и подростков с 16 лет.
Болезнь Лайма
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – это бактериальная инфекция, передающаяся людям через укусы клещей и оленьих кровососок. Возбудителем служат боррелии, от Borrelia miyamotoi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis и Borrelia spielmanii – в Евразии до Borrelia burgdorferi s.s. в США.
Типичные симптомы включают лихорадку, головную боль, усталость и характерную кожную сыпь, называемую мигрирующей эритемой. При отсутствии лечения инфекция может распространиться на суставы, сердце и нервную систему3.
Клещевой боррелиоз у взрослых обычно протекает в несколько стадий. Ранняя локализованная стадия проявляется мигрирующей эритемой. В некоторых случаях на этой стадии бывают тошнота, светобоязнь, боль в глазных яблоках и онемение.
Уже на этом этапе очень важно обратиться к врачам: большинство пациентов, которые проходят полный курс приема антибиотиков, полностью выздоравливают.
Ранняя диссеминированная стадия характеризуется множественной мигрирующей эритемой, развитием лимфоцитомы, паралича лицевого нерва, менингита, кардита, конъюнктивита. Чаще всего она возникает через 1–3 месяца и затрагивает 10–15% больных.
Поздняя диссеминированная стадия проявляется атрофическим акродермитом, радикулоневритом, артритом, увеитом, иридоциклитом.
Характерным признаком болезни Лайма является так называемая «мигрирующая эритема» – красного цвета кольцевидное высыпание, часто имеющее просветление в центре, не чешущееся, безболезненное и не горячее на ощупь. Диаметр такого высыпания обычно составляет 5–15 мм.
Наиболее часто мигрирующая эритема возникает в течение 1–4 недель после укуса клеща, но может появиться как через 3 дня, так и через 3 месяца. До момента ее появления не имеет ни малейшего смысла назначать серологические исследования, так как существует как минимум 50% вероятность, что антитела еще не появились.
Дифференциальную диагностику такой сыпи следует проводить с реакцией на укус клеща, фиксированной реакцией на лекарства, кольцевидной гранулемой, мультиформной крапивницей, трихофитией, нумулярной экземой.
Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, диагностику болезни Лайма следует проводить в 2 этапа. Обычно проводится иммуноферментный или иммунофлуоресцентный анализ, и при наличии отрицательного результата обследование завершается. Если же результат положительный или сомнительный, материал дополнительно исследуется методом иммуноблотинга. Диагноз «болезнь Лайма» устанавливается, если оба эти теста положительны. Обследование следует проводить не ранее чем через 4 недели после укуса4.
Лечение на первой стадии заболевания включает доксициклин, цефуроксим или амоксициллин. Продолжительность курса составляет 14–21 день. При непереносимости упомянутых выше препаратов можно использовать макролиды. Тестов, свидетельствующих о том, что пациент выздоровел, не существует, а высокие уровни иммуноглобулинов могут сохраняться даже в течение нескольких лет после клинического выздоровления.
В районах, эндемических в отношении болезни Лайма, доксициклин может применяться профилактически. Его разовую дозу назначают, если присосавшегося клеща можно идентифицировать как взрослую особь или нимфу Ixodes scapularis, а приблизительное время прикрепления составляет более 36 часов. Профилактику можно проводить в течение 72 часов с момента удаления клеща.
Профилактика
Индивидуальная профилактика относительно всех клещевых инфекций направлена на предотвращение укуса клеща. Так, во время прогулок на природе следует надевать светлую однотонную одежду, желательно из плотной ткани, с длинными рукавами, на которой клещ будет сразу же заметен, и головные уборы, а также использовать репелленты. Место для привала необходимо освободить от сухой травы, веток, хвороста в радиусе 20–25 метров.
Осматривать себя на предмет клещей надо не реже одного раза в два часа. Одежду после прогулок необходимо сразу же снять и дополнительно осмотреть.
Если же клещ все же присосался, лучше обратиться за медицинской помощью. При ее отсутствии – оперативно удалить клеща самостоятельно. Для этого используют специальное устройство (его можно приобрести в аптеках) или обычный пинцет. Пинцет надо подсунуть как можно ближе к коже и, раскачивая из стороны в сторону, выкрутить клеща. После этого следует протереть место укуса антисептиком, а руки – вымыть с мылом. Далее в течение трех недель рекомендуется ежедневно измерять температуру тела, при ее повышении или появлении покраснения на коже в месте укуса – срочно обратиться к врачу.
