Психотехники и депрессия – почему полезно вертеть глазами

Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) – древний (по современным меркам) психотерапевтический способ борьбы с такими проблемами, как фобии, ПТСР и так далее. Метод состоит в том, что пациента просят как можно ярче вспомнить травматическое событие и оценить определенные чувства до и после визуального отслеживания движения пальца терапевта вперед и назад перед глазами пациента. Разработчик ДПДГ, доктор философии Франсин Шапиро, получила неаккредитованную докторскую степень в 1988 году и основала специальный институт, где учила психотерапевтов и психиатров методологии десенсибилизации и переработки движением глаз. К началу нулевых она и ее коллеги обучили более 22 000 врачей по всему миру.

Чем-то ДПДГ напоминает различные традиционные методы лечения фобий, поскольку требует от клиентов постепенного представления травмирующих событий в присутствии терапевта, осуществляющего поддержку. Именно из-за этого сходства в конце 90-х и в начале нулевых самостоятельное значение ДПДГ начало отрицаться – ведь ряд контролируемых исследований показал, что главная особенность ДПДГ (визуальный компонент отслеживания пальца врача) не является необходимой и не имеет отношения к какой-либо пользе, которую может получить пациент, и пришел к выводу, что данные в пользу этого метода получены, в основном, из неконтролируемых сообщений о случаях и плохо спланированных контролируемых экспериментов, а также что теория ДПДГ противоречит научным знаниям о роли движений глаз1 2.

Казалось бы, на этом можно было бы поставить точку...

ПТСР как второе рождение методики Шапиро

Спасением для методики оказался рост числа исследований, касающихся ПТСР.

Недавно выпущенное DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) содержит более широкое толкование посттравматического стрессового расстройства, чем предыдущие руководства. Критерии диагностики, основанные на симптоматике, теперь включают повторное переживание, избегание, негативные изменения в когнитивных способностях и настроении, а также негативные изменения возбуждения и реактивности. В отличие от предыдущей редакции, DSM-5 перечисляет гораздо больше видов событий, которые могут привести к симптомам посттравматического стрессового расстройства, и признает возможность появления ПТСР не только у взрослых, но и у детей и подростков.

Сейчас считается, что отличительной чертой посттравматического стрессового расстройства являются навязчивые переживания, состоящие из чувства повторного переживания события в ярких визуальных образах с физиологическими реакциями, со слуховыми и обонятельными феноменами – при этом каждый из симптомов может сопровождаться таким же сильным чувством паники и страха, как и само травматизировавшее человека событие. Внутреннее или внешнее напоминание о травме запускает эти навязчивые переживания, что приводит к ощущению отсутствия контроля над их появлением. Так как навязчивость переживания сочетается с ярким, но фрагментарным и хаотичным возникновением травматических воспоминаний, эти симптомы вызывают беспокойство и обескураживают, что, свою очередь, часто приводит к страху перед возникновением уже самого симптома. Неспособность разместить событие в связной, последовательной временной шкале или вообще запомнить элементы события является отличительным симптомом ПТСР – опять же, дополнительно вызывающим у человека стресс.

Цикл страха и повторной травматизации, вызванный навязчивыми симптомами, часто приводит к стратегиям избегания. Избегание внешних и внутренних стимулов (мыслей и чувств), непосредственно связанных с травмирующим событием, можно объяснить как непосредственный опыт обучения; однако люди часто избегают ситуаций, которые вообще не имеют отношения к их проблеме. Исследования показали, что избегание не только приводит к усилению симптоматики, но также к снижению интереса к участию в деятельности, что приводит к замкнутости и ощущению отстраненности и отчуждения от других, еще больше травматизирующих человека.

Кроме того, люди могут реагировать на тревожное событие и навязчивые симптомы обострением потребности в самозащите. Это проявляется в виде повышения возбуждения, включая проблемы со сном, чрезмерную бдительность и отсутствие концентрации. Этот повышенный уровень возбуждения одновременно подпитывает и является результатом цикла реакции страха, что приводит к постоянному состоянию гипервозбуждения. Такое сочетание симптомов может в конечном итоге привести к раздражительности, агрессии, а иногда и к саморазрушительному поведению.

ПТСР продолжает числиться в DSM-5 в разделе тревожных расстройств, хотя ведущая роль диссоциативных симптомов в проявлении заболевания сейчас оспаривается. Диссоциативные реакции (дереализация, деперсонализация, эмоциональное оцепенение) действительно являются особенностями посттравматического стрессового расстройства. Было показано, что такие симптомы коррелируют с тяжестью травмы, страхом смерти и чувством беспомощности во время травматического события. Эти симптомы могут возникать на базе защитных механизмов, которые первоначально защищают людей от реальности их текущего опыта, но позже превращаются в неадаптивные стратегии, которые не позволяют «обработать» прошлый опыт.

Все проявления ПТСР очень изнурительны для человека, и с течением времени могут распространиться на переживания, не связанные с травматической ситуацией, к самоизоляции и изменению самоощущения пациента. Во избежание этого для лечения ПТСР традиционно применяли ряд специфических психотерапевтических методик, в частности такой метод как когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме (TF-CBT, она же травма целенаправленная когнитивно-поведенческая терапия). Когда же для лечения применили ДПДГ и сравнили результаты этого вида терапии с TF-CBT, оказалось, что ДПДГ равно (а согласно ряду исследований даже превосходит) классический подход3 4.

На данный момент десенсибилизация и переработка движений глаз является терапией первого выбора при ПТСР. Модель адаптивной обработки информации, предложенная Шапиро, предполагает влияние дисфункциональных воспоминаний, которые не были полностью обработаны и лежат в основе различных психических расстройств (кроме ПТСР также: расстройства настроения, хронические боли и наркомания). По мнению Барри и соавторов, такие дисфункциональные воспоминания характеризуются отсутствием «осведомленности о памяти» вследствие неполной их обработки. ДПДГ-терапия нацелена на эту неосведомленность путем переработки таких патогенных воспоминаний с использованием альтернативных двусторонних стимуляций (например, движений глаз), тем самым обеспечивая их трансформацию и интеграцию в уже существующие семантические связи.

Депрессия и ДПДГ

Успехи ДПДГ в лечении посттравматического стрессового расстройства заставили ученых пересмотреть свое мнение насчет этой методики и попробовать исследовать более прицельно ее применение при других психических расстройствах.

Оказалось, что ДПДГ неплохо справляется с лечением фобий, нарушений обучаемости и некоторых других состояний, особенно связанных с проблемами эмоциональной сферы. Последним шагом стала попытка применить ДПДГ для лечения депрессии.

Депрессия широко распространена в мире – ее распространенность колеблется от 2,6% до 5,9%, с пиком развития в позднем взрослом возрасте и более высоким показателями заболеваемости среди женщин, чем среди мужчин. В связи с этим еще в 2017 году ВОЗ определила депрессию как одну из основных причин сокращения продолжительности жизни из-за смертности и инвалидности. Согласно уже упомянутому выше DSM-5, депрессия приобретает клиническую значимость, когда приводит к значительному стрессу или ухудшению в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования и соответствует диагностическим критериям эпизода большого депрессивного расстройства.

Лечение депрессии значительно изменилось за последние несколько лет, и в настоящее время существуют различные варианты терапии, сочетающие фармакологию и психотерапию, однако менее половины пролеченных пациентов демонстрируют положительный ответ на лекарственную терапию. Также ученые отмечают, что, несмотря на введение когнитивно-поведенческой терапии, позволившей удвоить ответивших на лечение пациентов, частота рецидивов через 1 и 2 года остается высокой и составляет 29% и 54% соответственно.

Подобно генезу ПТСР, среди основных факторов риска депрессии решающую роль играют травматические события. Это кажется особенно очевидным, если учесть, что у психиатрических пациентов распространенность травматических переживаний составляет 89,9% по сравнению с 50% в общей популяции. Причинно-следственная связь между травматическими событиями и возникновением депрессивного расстройства сложна и еще полностью не изучена. Однако известно, что воздействие нежелательных явлений в детском и подростковом возрасте не только является значимым фактором риска развития депрессивного расстройства, но также влияет на течение, прогноз и реакцию на лечение. Более того, оно, по-видимому, повышает индивидуальную чувствительность расстройства к психотерапевтическим вмешательствам, которые в этих случаях более эффективны, чем медикаментозная терапия. Опираясь на эти данные, некоторые авторы предложили рассматривать депрессию, связанную с травмой, как особый подтип, который требует иного подхода по сравнению с традиционным, предложенным в руководствах.

Именно это сходство депрессии и ПТСР подтолкнуло ученых попробовать лечить депрессию при помощи ДПДГ.

Для того, чтобы оценить влияние методики на депрессию, был проведен систематический обзор с мета-анализом. Исследования, отвечающие запросам современной медицины, были отобраны из крупнейших баз данных: PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, Кокрейновская база данных, – а также из библиотеки Франсин Шапиро, а затем дополнительно проанализированы двумя независимыми рецензентами5.

Отфильтрованные таким образом 11 исследований вошли в системный обзор, а 9 (в которых приняли участие 373 человека) – в мета-анализ.

После статистической оценки данных оказалось, что эффект воздействия ДПДГ на депрессию велик, но на протяжении времени (наблюдение 3–6 месяцев) его выраженность не так заметна. Также при сравнении с контрольной группой выраженность воздействия ДПДГ не выглядит так же эффектно, чем без сравнения, хотя и остается заметной.

Авторы отмечают, что, хотя результаты ограничены небольшим количеством и плохим методологическим качеством включенных исследований, ДПДГ можно считать эффективным методом лечения симптомов депрессии, с эффектом, сравнимым с эффектами других активных методов лечения. Как минимум треть людей, страдающих депрессией, может получить пользу от этого метода, поэтому в ожидании дальнейших исследований ДПДГ можно рассматривать как альтернативу лечению депрессии первой линии.

Также предполагается, что, так как ряд других обзоров показывал положительное влияние ДПДГ на лечение детей с депрессией (уменьшение количества и выраженности депрессивных симптомов, вторичных по отношению к ПТСР, у детей и подростков), будет перспективным начать масштабные исследования этого метода как терапии у этой группы пациентов.

Психотехники и депрессия – почему полезно вертеть глазами

ПТСР как второе рождение методики Шапиро

Депрессия и ДПДГ

Примечания