Прегабалин – для кого, от чего и как

Прегабалин – одно из самых неоднозначных лекарств. Часть пациентов утверждает, что без него им жизни нет, а другая часть говорит, что он непереносим из-за целого «букета» побочных явлений. Кроме того, множество медиков относятся к прегабалину как к наркотику и избегают назначать его даже при показаниях. Однако правда заключается в том, что у прегабалина есть совершенно определенный, четкий ряд показаний, при наличии которых он нужен и полезен, и большинство проблем – именно из-за выхода за пределы этого списка.

Механизм действия прегабалина

Прегабалин – лекарство для лечения очень специфических видов боли и судорог.

Хотя по структуре он и подобен одному из самых знаменитых тормозных нейромедиаторов нашей нервной системы – гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), он не связывается напрямую с рецепторами ГАМК-А или ГАМК-В и не метаболизируется до агониста ГАМК-рецепторов.

Механизм его действия, который изучен на животных моделях, довольно прост и очень узко целенаправлен: прегабалин связывается с пресинаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами в субъединице альфа-2-дельта в тканях центральной нервной системы, что уменьшает индуцированный деполяризацией приток кальция в нейроны и уменьшает высвобождение нейротрансмиттеров с возбуждающим действием. Именно этим путем реализуется противосудорожное и обезболивающее действие прегабалина. При этом прегабалин не обладает активностью в отношении натриевых каналов, дофаминовых рецепторов, серотониновых рецепторов, опиатных рецепторов и не изменяет активность циклооксигеназы1.

Международные показания к назначению прегабалина

Прегабалин был допущен на американский рынок в 2004 году.

На данный момент показаниями к его применению, по мнению FDA (которое, как известно, максимально жестко относится к вопросу безопасности лекарственных средств и одобряет только то применение, которое действительно оправдано и несет минимальные риски для пациента), являются2 3 4 5:

Лечение нейропатической боли, связанной с диабетической периферической невропатией.
Лечение нейропатической боли, связанной с повреждением спинного мозга.
Нейропатическая боль, возникающая при постгерпетической невралгии.
Лечение фибромиалгии.
Дополнительная терапия парциальных припадков у взрослых с эпилепсией.

Таким образом, не по своему прямому назначению прегабалин используется в следующих случаях:

Генерализованное тревожное расстройство.
Социальное тревожное расстройство (социофобия).
Биполярное расстройство (ранее – маниакально-депрессивный психоз).
Бессонница.
Хроническая боль, помимо описанной выше.
Хронический зуд.
Хронический кашель.
Синдром беспокойных ног.

Способы применения

Прегабалин выпускается в виде капсул или растворов для приема внутрь. После приема препарат достигает пиковых концентраций в плазме в течение 1,5 часов и позже демонстрирует равновесное состояние в течение 24–48 часов.

Его всасывание не зависит от дозы, а выведение происходит в основном в неизмененном виде (менее 2% метаболизируется) путем почечной экскреции. У пациентов с нормальной функцией почек средний период полувыведения составляет 6,3 часа.

Из-за липофильной структуры прегабалин легко проникает через гематоэнцефалический барьер – и потому так легко оказывает влияние на процессы, происходящие в ЦНС.

Дозы прегабалина зависят от патологии, по поводу которой его назначают, однако следует помнить, что доза в 600 мг в сутки, которую могут рекомендовать в ряде случаев, считается достаточно неудачной из-за негативного баланса между эффективностью и побочными эффектами.

Нейропатическая боль, связанная с диабетической периферической нейропатией: рекомендуемая максимальная терапевтическая доза составляет 300 мг в сутки, при этом начинать терапию следует с 50 мг 3 раза в сутки, с возможным постепенным увеличением дозы до рабочей в течение недели.
Нейропатическая боль, связанная с травмой спинного мозга: рекомендуемая терапевтическая доза составляет от 150 мг до 600 мг в сутки. Рекомендуемая начальная доза – 75 мг 2 раза в сутки. Увеличение дозы, так же как и в случае выше, следует проводить в течение недели. Сначала до 150 мг два раза в сутки; позже, при необходимости, после 2–3 недель такой терапии ее возможно поднять до 300 мг два раза в сутки. При повреждении спинного мозга уменьшение боли можно наблюдать уже через неделю после начала лечения. Тем не менее, чтобы оценить эффективность прегабалина, рекомендуется применять его в течение 4–6 недель, если пациент его переносит1.
Постгерпетическая невралгия: от 150 до 300 мг в сутки в два-три приема. Рекомендуемая начальная доза составляет 75 мг 2 раза в сутки или 50 мг 3 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 300 мг в сутки в течение одной недели после начала лечения. После 2–4 недель дозу 300 мг в день при необходимости можно увеличить до 600 мг в день, аналогично – в два- три приема.
Фибромиалгия: от 300 мг до 450 мг в сутки. Рекомендуемая начальная доза составляет 150 мг в сутки в два приема. Увеличение до 300 мг в сутки производится аналогично предыдущим примерам, в течение недели после начала лечения. Повышение дозы до 450 мг – в последующем при необходимости.

Нестандартное применение включает:

Как вспомогательное средство у взрослых с парциальными приступами (одобрен FDA). Эффективная доза – от 150 до 600 мг в сутки, в два или три приема. Рекомендуемая начальная доза не превышает 150 мг в сутки.
Кашель. При упорном кашле прегабалин используют не по назначению с доз в 75 мг в стуки до 300 мг в сутки (в три приема). Одобрения FDA на это применение нет.
Генерализованное тревожное расстройство. Прегабалин также не по назначению используется при генерализованном тревожном расстройстве, в дозах, аналогичных лечению кашля6.
Хронический зуд. Еще одно нецелевое использование прегабалина. Начальные дозы и общий подход аналогичный таковому при кашле, но максимальная доза может достигать 600 мг у, например, пациентов с онкологическими заболеваниями (напоминаем о низкой эффективности поднятия дозы до таких цифр).
Синдром беспокойных ног. Начальная доза прегабалина в таком случае составляет от 50 до 75 мг в день перед сном и может увеличиваться на 75–150 мг каждую неделю. Обычно стандартная доза при синдроме беспокойных ног составляет от 150 до 450 мг в день.
Социофобия. Прегабалин может использоваться не по назначению как в одиночестве, так и в комбинации с другими препаратами. Начальная доза – 100 мг в 3 приема, может быть увеличена до 150 мг в сутки в течение одной недели, а затем – и до 600 мг в день в зависимости от реакции и переносимости7.

При прекращении приема прегабалина рекомендуется постепенно снижать дозу препарата в течение одной недели. У пациентов с судорожными расстройствами отменять прегабалин следует постепенно, чтобы свести к минимуму риск усиления судорожных припадков.

Применение прегабалина у пациентов с особенностями

Так как прегабалин выводится преимущественно почками, необходима коррекция его дозы у пациентов с почечными расстройствами. Расчет идет в зависимости от клиренса креатинина:

Клиренс креатинина больше или равен 60 мл/мин – изменение дозы не рекомендуется.
Клиренс креатинина 30–60 мл/мин –50% рекомендуемой суточной дозы.
Клиренс креатинина 15–30 мл/мин – 25% рекомендуемой суточной дозы.
Клиренс креатинина меньше или равен 15 мл/мин — от 16% до 8% рекомендуемой суточной доз
После гемодиализа рекомендуется принять дополнительные +/-25 мг рекомендуемой суточной дозы.

На данный момент еще продолжаются исследования влияния прегабалина на беременность, однако уже сейчас рекомендуется выбрать между грудным вскармливанием и приемом прегабалина.

Также вероятно, что пациентам с печеночными проблемами понадобится коррекция дозы прегабалина, хотя на данный момент и нет исследований, которые рассматривали бы этот вопрос.

Побочные эффекты

Несмотря на общую предубежденность, статистика говорит, что большинство зарегистрированных побочных эффектов прегабалина были легкой или средней степени тяжести, зависели от дозы и возникали в течение первых двух недель после начала лечения.

Из них наиболее часто встречалось негативное воздействие на центральную нервную систему, в первую очередь – сонливость и головокружение, которые были самыми частыми причинами отмены препарата3.

Также барьер в 5% от общего числа пациентов в исследованиях преодолели: нечеткость зрения, трудности с концентрацией внимания, сухость во рту, отеки и увеличение массы тела (последнее наблюдалось у 14% пациентов, получавших 600 мг в сутки, то есть было дозозависимым).

После быстрого или резкого прекращения приема прегабалина часть пациентов сообщала о бессоннице, тошноте, головной боли, тревожности, нервозности, раздражительности, повышении потоотделения и поносе.

Также стоит помнить и о том, что длительное использование прегабалина может привести к возникновению физической наркотической зависимости. Такое чаще всего возникает у пациентов, принимающих опиоиды, или у тех лиц, что когда-то злоупотребляли психоактивными веществами.

С побочными эффектами, связанными с индивидуальной чувствительностью, связаны и противопоказания к применению прегабалина. В первую очередь, это аллергические реакции вплоть до ангионевротического отека, а также беременность и грудное вскармливание (поскольку препарат проникает в грудное молоко).

Как ни странно, прегабалин обладает малой токсичностью.

Самая высокая зафиксированная доза, которую пациент принял случайно, составила 8000 мг. Она не оказала никаких серьезных негативных эффектов.

В исследованиях пациенты, которые случайно принимали прегабалин в дозе, большей рекомендуемой, наиболее часто сообщали о: спутанности сознания, возбуждении, депрессии/тревоге и беспокойстве. Кроме того, у части пациентов, принимавших, помимо прегабалина, другие средства, угнетающие ЦНС, возникали серьезные побочные эффекты, вплоть до смертельного случая.

Правила предосторожности при приеме прегабалина

Прегабалин, как и многие другие препараты, применяемые для лечения эпилепсии, может увеличить риск возникновения суицидальных мыслей или самой попытки самоубийства, поэтому за пациентами, получающими лечение прегабалином, необходимо наблюдать. Внимание следует обращать на наличие симптомов впервые возникшей или ухудшающейся депрессии, возникновение суицидальных мыслей или поведения, а также изменений в поведении или настроении вообще.

Также рекомендуют наблюдать за колебаниями (в основном, за увеличением) массы тела, отеками и частотой дыхания – как за основными проявлениями осложнений, могущих привести к проблемам с соблюдением режима лечения этим препаратом.

Если произошла передозировка, необходимо промыть желудок, использовать сорбент или даже вызвать рвоту. В тяжелых случаях такой пациент нуждается в лечении и наблюдении медицинского персонала в ургентном отделении.

Таким образом, мы можем заключить, что, хотя прегабалин и относительно безопасный в рамках своих показаний препарат, лечащий врач должен регулярно наблюдать за своими пациентами, принимающими его. Особое внимание следует обращать на наличие суицидальных мыслей и депрессии. Применение прегабалина следует ограничить одобренными показаниями, и не пытаться расширять их самостоятельно.

Пациент, в свою очередь, должен быть проинформирован о том, что ему нельзя садиться за руль во время приема препарата или комбинировать его с другими противосудорожными препаратами или алкоголем, а также что ему необходимо проконсультироваться с неврологом или психиатром, прежде чем менять план лечения.