Первые менструации – то, что следует знать и не бояться спросить

Менструальный цикл – важнейший показатель женского здоровья. Его колебания приводят к слабости, изменениям настроения и даже к депрессии, а нарушения могут быть первым признаком таких грозных заболеваний, как коагулопатии и рак. Согласно статистике, не менее 20% обращений к гинекологу обусловлены именно нарушениями месячных1.

Тем не менее, в нашей стране исторически принято считать этот абсолютно физиологический процесс неудобной темой для разговора. Особенно это касается подростков – табуированное взрослыми у детей зачастую превращается в повод для насмешек со стороны сверстников, развития навязчивых страхов или отказа общаться с родителями, от которых подросток в это время обычно отдаляется. Очень часто и самим девочкам, и их родителям, и – в достаточно большом проценте случаев, чтобы это заметила Американская коллегия акушеров и гинекологов – даже клиницистам общего профиля сложно оценить физиологичность или не физиологичность менструального цикла и характер менструального кровотечения. В отсутствие знаний о том, где кончается норма и начинается патология, девочки не могут вовремя информировать своих близких о нарушении менструального цикла или об аномальном отсутствие месячных, и близкие, в свою очередь, не могут вовремя забить тревогу. Нежелание же обсуждать эту тему в семье замыкает этот патологический круг молчания и некомпетентности. А ведь точно так же, как патологические изменения показателей артериального давления, частоты пульса или дыхания могут быть ключевыми для диагностики серьезных заболеваний, выявление нарушений менструального цикла в подростковом возрасте может способствовать раннему выявлению потенциальных проблем со здоровьем в период зрелости.

Принимая во внимание все эти факторы, Американская коллегия акушеров и гинекологов и Американская академия педиатров не так давно вынуждены были совместно разработать общие рекомендации, адресованные как девочкам-подросткам и членам их семей, так и врачам общего профиля, которые помогают лучше разобраться, где кончается норма и начинается патология в период становления менструального цикла2.

Познакомимся с ними и мы.

Менархе

Самая первая менструация называется греческим словом менархе («мен» – месяц + «архе» – начало).

Несмотря на возрастные колебания, во всем мире средний возраст наступления первой менструации остается относительно постоянным – от 12 до 13 лет (эти цифры не касаются лиц с нарушением питания)3.

Исследования в рамках Национальной программы проверки состояния здоровья и питания в США (The U.S. National Health and Nutrition Examination Surveys) не обнаружили значимых изменений среднего возраста наступления менархе в течение последних 30 лет, несмотря на прирост массы тела (высокий прирост индекса массы тела в детстве связан с более ранним началом полового созревания, то есть оно может быть результатом достижения минимального необходимого индекса массы тела в более молодом возрасте), среди белого и афро-американского населения США. При этом факторы окружающей среды, в частности социально-экономические условия, полноценность питания, а также доступность профилактической медицинской помощи, могут влиять на сроки и ход полового созревания4.

Нормальный менструальный цикл у девочек-подростков в средних числах выглядит так:

Средний возраст менархе – 12,43 лет.

Средняя продолжительность цикла – 32,2 дня в первый год от начала менструаций.

Длительность цикла – чаще всего от 21 до 45 дней.

Продолжительность менструации – 7 дней или меньше.

Использование гигиенических средств во время менструации – от 3 до 6 прокладок или тампонов в сутки.

Менархе обычно наступает в течение 2–3 лет после начала роста груди (последнее медики называют термином «телархе», от греческого «теле», сосок + «архе», начало), на так называемой IV (редко на III) стадии развития молочной железы по Дж. Таннеру5. Последнее предполагает, что молочная железа отчетливо выступает над окружающей тканью, а ареола соска интенсивно окрашена и выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы.

Внимание!

В норме у 98% девочек с нормальным питанием в возрасте 15 лет уже должна состояться первая менструация. Если менархе не состоялось до 15 лет или в течение 3 лет с начала роста груди, следует заподозрить первичную аменорею (то есть патологическое отсутствие менструаций). Также следует начать бить тревогу, если у девочки с нормальным питанием на момент наступления 13 лет не начался рост груди.

Продолжительность цикла и овуляция

В подростковом возрасте менструальный цикл часто бывает нерегулярным, в частности это касается интервала между самым первым и вторым циклами. У большинства девочек-подростков кровотечение при первых менструациях длится 2–7 дней.

Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в первые годы после менархе часто приводит к ановуляции (то есть к отсутствию разрыва зрелого фолликула и выхода яйцеклетки в маточную трубу, как это происходит при нормальном цикле), и циклы на этом фоне могут иногда удлиняться более 45 дней или становиться короче 20 дней. Но при этом все равно 90% циклов будут укладываться в нормативный для этого возраста коридор в 21–45 дней.

На третий год после наступления первой менструации 60–80% менструальных циклов девочек продолжаются 21–34 дней, как и у взрослых женщин.

Внимание!

Согласно статистике, отсутствие менструаций на протяжении более 3 месяцев является редкостью даже для девочек-подростков. Поэтому отсутствие месячных более 3 месяцев (90 дней) является поводом обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Патологическое маточное кровотечение

На данный момент считается, что средняя кровопотеря в течение менструального периода составляет 30 мл/цикл, а хроническая кровопотеря более 80 мл связана с развитием анемии. Практическая ценность этих сведений ограничена, поскольку большинство женщин не в состоянии измерить объемы потери крови при менструациях. Однако есть и способ косвенной оценки: кровотечение, которое требует изменения гигиенических средств каждые 1–2 часа, считается чрезмерным, особенно если длится более недели.

К отклоняющемуся от нормативных показателей маточному кровотечению может привести нарушение овуляторной функции, при этом характер кровотечения может изменяться от полного отсутствия месячных до нерегулярного и тяжелого менструального кровотечения.

Хотя овуляторная дисфункция в течение первых нескольких лет после менархе в определенной степени является физиологической, ее могут также вызывать и совершенно не безобидные эндокринные нарушения – такие как сбои в работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы из-за синдрома поликистозных яичников и заболеваний щитовидной железы, а также стресс и расстройства пищевого поведения.

Причиной могут быть и так называемые коагулопатии (нарушения свертываемости крови) – особенно в случае если менструальные кровотечения обильные и протекают тяжело, – или другие серьезные проблемы со здоровьем (например, такое угрожающее жизни состояние, как печеночная недостаточность).

Могут выступать причиной нарушений менструального цикла у девочек-подростков и злокачественные новообразования.

Американская коллегия акушеров и гинекологов  дает следующие возможные причины аномалий маточных кровотечений в период становления менструаций. При этом даже если девочка отрицает, что ведет половую жизнь, не следует также сбрасывать со счетов вероятность беременности (которую американские педиатры ставят на самое первое место), травмы матки и инфекций, передающихся половым путем.

Когда начинать?

Американские педиатры пришли к выводу, что о первых менструациях и особенностях полового развития следует говорить с ребенком уже с семи-восьмилетнего возраста – чтобы избежать возникновения ложных страхов или искажения информации, к которому может привести общение на эту тему со сверстниками. В это же время семейным врачам, осуществляющим наблюдение за ребенком, необходимо начинать проводить полное ежегодное обследование, во время которого клиницист должен осматривать в том числе и наружные половые органы, чтобы не пропустить нарушений полового созревания или его раннего наступления.

Родителям и девочкам важно знать, что такое менструальный цикл, как он протекает на раннем этапе и что с большей степенью вероятности первая менструация начнется приблизительно через 2–3 года после начала развития груди. Девочки-подростки должны понимать, что менструация является нормальной частью процесса развития их организма. Им следует объяснить, каким образом пользоваться гигиеническими средствами и какой характер кровотечения считается нормальным. Очень важно, чтобы девочки получали такую информацию именно от врачей и родителей6.

Обследование

Очень важно, чтобы девочки-подростки, приходящие на профилактический осмотр, были настроены позитивно и не боялись разговаривать со специалистами откровенно. Уже с семи-восьми лет следует объяснять им, что все их проблемы будут решаться в учреждениях здравоохранения исключительно на конфиденциальных условиях, и формировать у них ответственность за их собственное репродуктивное здоровье7.

Если врач сам первым не поднимает тему особенностей полового созревания, нужно не стесняться задавать ему вопросы о том, чего следует ожидать от первых месячных и в каком диапазоне может колебаться нормальный цикл после менархе. Девочке нужно объяснить, что на каждом профилактическом осмотре или во время каждого визита к врачу по поводу другого заболевания ее могут спросить, когда был первый день ее последней менструации и каков характер месячных, поэтому очень важно тщательно вести календарь месячных.

Также обязательно нужно объяснить девочке, что продолжительность цикла отсчитывается от первого дня менструации до первого дня следующей менструации и может отличаться от цикла к циклу, но в пределах определенного коридора цифр, о выходе за границы которого необходимо уведомить родителей или лечащего врача.

Внимание!

Необходимо обратиться к врачу за дополнительным обследованием, если менструации:

• не начались в течение 3 лет с начала роста груди;
• не начались до 14 лет, при этом имеются признаки избыточного оволосения;
• не начались до 14 лет, при этом у девочки есть/были чрезмерные физические нагрузки или расстройства пищевого поведения;
• не начались до 15-летнего возраста;
• случаются чаще, чем через 21 день, или реже, чем через 45 дней;
• разделены периодом 90 дней, даже если это было один раз;
• продолжаются более 7 дней;
• требуют частой смены прокладок или тампонов (более 1 каждые 1–2 часа);
• протекают тяжело, при этом ребенок склонен к образованию синяков/гематом или когда-то страдал кровотечениями (хотя бы одним), или в семье есть хотя бы один человек с нарушениями свертываемости крови.

Расчет длины цикла и календарь менструаций

Last but not least. Самым последним пунктом в рекомендациях американских педиатров стоит своеобразное уточнение методологии.  Вопреки кажущейся незначительности погрешностей, определенность в методике расчета цикла особенно важна, потому что именно недопонимания на этой почве – одна из самых частых причин гипо- или гипердиагностики патологии там, где ее нет, и излишнего психотравмирования ребенка.

Облегчить задачу ведения календаря месячных могут современные и очень простые в использовании технологии. Так, существует огромное количество бесплатных приложений для смартфонов на любой операционной системе, позволяющих рассчитывать дату наступления следующей менструации, время овуляции, вносить данные о характере протекания месячных (наличие или отсутствие болей в пояснице, обильного кровотечения, спазмов в животе, отечности груди, головной боли и тому подобное), из которых подросток может выбрать самое ему удобное. Самое главное, чтобы в описании этого приложения имелось упоминание, что оно работает и с нерегулярным циклом. Если же интерфейс кажется вашему ребенку неудобным, можно попробовать предложить самые простые планировщики, которые просто позволяют занести данные прямо в календарь и зафиксировать сопровождающие месячные симптомы и свое эмоциональное состояние.

Немаловажным плюсом ведения менструального календаря при помощи приложений, помимо удобства занесения и извлечения уже рассортированной информации, является и то, что подавляющее большинство из них снабжено дополнительной блокировкой, не дающей посторонним лицам ознакамливаться с конфиденциальными данными, что очень важно для обеспечения спокойствия подростка и формирования у него позитивного отношения к записям своего состояния.

Примечания

• 1. Подзолкова Н.М., Даньшина В.А. Нарушения менструального цикла в репродуктивном периоде
• 2. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion No. 651
• 3. Finer LB, Philbin JM. Trends in ages at key reproductive transitions in the United States, 1951–2010
• 4. Apter D, Hermanson E. Update on female pubertal development
• 5. Biro FM, Huang B, Crawford PB, Lucky AW, Striegel-Moore R, Barton BA, et al. Pubertal correlates in black and white girls
• 6. Hagan JF, Shaw JS, Duncan P, editors. Bright Futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents  Pocket guide
• 7. The initial reproductive health visit. Committee Opinion No. 598. American College of Obstetricians and Gynecologists