Острый коронарный синдром – принципы оказания первичной помощи

Острый коронарный синдром (ОКС) – общее название для состояний, при которых резко сокращается или полностью прекращается приток крови к сердцу по коронарным (так называемые «венечные» артерии сердца) артериям, что при отсутствии лечения приводит к инфаркту миокарда или остановке сердца. В 2023 году рабочая группа по лечению острого коронарного синдрома Европейского общества кардиологов разработала руководство по диагностике и лечению пациентов с этой патологией, в котором оценены и обобщены современные научные доказательства. Мы начали разбирать главные положения Руководства в прошлой статье «Острый коронарный синдром – корона, которой стоит избегать», а сейчас предлагаем вниманию читателя подходы к лечению пациентов ОКС на раннем этапе оказания медицинской помощи1.

Подход к выбору начальной медицинской помощи

Для начала напомним, что под ОКС обычно понимают три состояния: нестабильную стенокардию, инфаркт без подъема сегмента ST и инфаркт с подъемом сегмента ST – в зависимости от которых выбирается лечебная тактика на раннем этапе оказания помощи (в последующем пациенты ведутся +/- одинаково)2.

Так как у пациентов с подозрением на инфаркт с подъемом сегмента ST имеется высокий риск скорого развития опасных для жизни осложнений, им в неотложном порядке рекомендуется лечение, направленное на возобновление кровотока (т.н. «реперфузионная терапия»). От сроков применения чрескожного коронарного вмешательства (ЧТКА, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с или без постановки стента) зависит его эффективность и, согласно рекомендациям высокого уровня доказательности (класс рекомендации I, уровень доказательности В), такой подход должен применяться как можно более широко у всей категории пациентов с ОКС.

Уже с 2016 Европейское общество кардиологов акцентирует внимание на том, что подобная терапия должна предоставляться круглосуточно, без выходных и промедлений (класс рекомендации I, уровень доказательности В) в специализированных центрах. Пациентов с предварительным диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» следует направлять непосредственно в операционную, минуя отделения неотложной помощи и реанимации/интенсивной терапии, так как фактор времени в таких случаях – решающий (класс рекомендации I, уровень доказательности В).

Бригады скорой помощи должны быть обучены и оборудованы для выявления ЭКГ-признаков, свидетельствующих о перекрытии коронарных артерий, а также для того, чтобы они могли немедленно начинать лечение, в том числе дефибрилляцию и фибринолиз, если это возможно (класс рекомендации I, уровень доказательности С). Время начала получения пациентом терапии должно быть сведено до минимума.

Также, если у пациента с подозрением на инфаркт с элевацией сегмента ST имеется гипоксемия, выражающаяся в сатурации O2 <90%, необходимо начинать кислородотерапию. Если сатурация выше 90%, необходимости в ней нет (класс рекомендации III, уровень доказательности А).

Реперфузионная терапия

Реперфузия у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST

Восстановление кровотока рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом инфаркта с подъемом сегмента ST, чья симптоматика длилась до 12 часов (класс рекомендации I, уровень доказательности А), при этом ангиопластика имеет преимущества перед фибринолизом, если ожидаемое время от постановки диагноза до ее проведения составляет менее 2 часов (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Если же провести в течение 2 часов ангиопластику невозможно, пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется при отсутствии противопоказаний провести фибринолиз в течение 12 часов после появления симптомов (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Если же эффекта от фибринолиза нет (регрессия сегмента ST менее 50% в течение 60-90 мин после введения фибринолитика) или имеется гемодинамическая или электрическая нестабильность, ухудшение ишемии или постоянной боли в груди, прибегают к чрескожному коронарному вмешательству (класс рекомендации I, уровень A).

Кроме того, если у пациента с подозрением на инфаркт с подъемом сегмента ST имеются: стойкие признаки ишемии, гемодинамическая нестабильность или опасные для жизни аритмии, – ангиопластику выполняют даже при превышении лимита в 12 часов (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Если от возникновения первых симптомов прошло более 48 часов и если состояние больного неустойчиво, рутинная ангиопластика на артерии, перекрытие которой вызвало инфаркт, не рекомендована пациентам с инфарктом с подъемом сегмента ST (класс рекомендации III, уровень доказательности А).

Инвазивные подходы в лечении пациентов с подозрением на нестабильную стенокардию и инфаркт без подъема сегмента ST

Если у пациента с подозрением на ОКС, не сопровождающийся подъемом сегмента ST (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST), имеются критерии высокого риска или высокий индекс подозрения на нестабильную стенокардию, ему рекомендованы инвазивные стратегии при госпитализации (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

У больных без признаков высокого или очень высокого риска и с низким индексом подозрения на ОКС, не сопровождающийся подъемом сегмента ST, целесообразным считается селективный инвазивный подход (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

К немедленным инвазивным процедурам следует прибегать у пациентов с установленным диагнозом «ОКС без подъема сегмента ST» и, по крайней мере, с одним из следующих критериев очень высокого риска:

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;
повторяющаяся или упорно не поддающаяся лечению (рефрактерная) боль в груди;
внутрибольничные аритмии, угрожающие жизни;
механические сложнения инфаркта миокарда;
острая сердечная недостаточность, вероятно, вторичная по отношению к продолжающейся ишемии миокарда;
рецидивирующие динамические изменения сегмента ST или зубца Т – в частности, периодическая элевация сегмента ST (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Подход к лечению после фибринолиза

Если пациенту на догоспитальном или на начальном госпитальном этапе успели провести фибринолиз, его следует перевести в специализированный центр, где ему могут сделать ангиопластику (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

При наличии показаний неотложная ангиография и ЧТКА на артерии, перекрытие которой обусловило развитие инфаркта миокарда (т.н. «инфарктзависимая артерия»), рекомендованы пациентам с впервые возникшей или стойкой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком после фибринолиза (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

При наличии показаний ангиографию и ЧТКА на инфарктзависимой артерии необходимо провести через 2–24 часа после успешного фибринолиза (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

В следующей части нашего обзора свежих рекомендаций Европейского общества кардиологов относительно острого коронарного синдрома мы поговорим о антитромботической терапии.