Острый коронарный синдром – корона, которой стоит избегать
Острый коронарный синдром – общее название для состояний, при которых резко сокращается или полностью прекращается приток крови к сердцу по коронарным (так называемые «венечные» артерии сердца) артериям. Если такое состояние длится дольше определенного времени – клетки сердечной мышцы погибают, и развивается инфаркт.
Современная кардиология обычно делит острый коронарный синдром на1:
- Нестабильную стенокардию.
- Инфаркт миокарда без подъема (элевации) сегмента ST.
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Все эти состояния связаны с острой коронарной ишемией, то есть процессом, который возникает при критической гипоксии клеток сердечной мышцы из-за блокировки кровотока. Их различают по симптомам, результатам ЭКГ и уровням сердечных маркеров (так, для инфаркта миокарда необходимо перекрытие просвета артерии на 70 и больше процентов, а нестабильная стенокардия – это как бы «обострение» хронической ИБС) – не в последнюю очередь потому, что прогноз и лечение этих подвидов синдрома различны. В 2023 году рабочая группа по лечению острого коронарного синдрома (далее мы будем пользоваться также сокращением ОКС) Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) разработала руководство по лечению пациентов с этой патологией, в котором оценены и обобщены современные научные доказательства для помощи клиницистам при выборе оптимальной диагностической или терапевтической тактики. Предлагаем вашему вниманию главные положения этих рекомендаций2.
Перед тем, как перейти к изложению материала, напоминаем, что, согласно доказательной медицины, существуют так называемые классы и уровни доказательности любых рекомендаций, причем классы рекомендаций делятся на три группы (класс I – имеются доказательства и/или общее согласие рабочей группы относительно того, что лечение или процедура имеют преимущества, полезны и эффективны, и их необходимо использовать; класс II (IIа, IIb) – имеющиеся доказательства относительно пользы/эффективности лечения или процедуры противоречивы и/или наблюдаются расхождения во мнениях, однако такое лечение/процедуру следует (ІІа) или можно (ІІb) принимать во внимание; класс III – имеются доказательства или общее согласие рабочей группы по поводу того, что лечение или процедура не полезны /не эффективны, а в некоторых случаях могут быть и вредными, и применение их не рекомендовано) и сопровождаются уровнями доказательности А, В и С с наивысшим уровнем доказательности А.
Клиника ОКС
Острый коронарный синдром – это совокупность клинических симптомов, возникающих из-за уменьшения кровотока в коронарных артериях и, как следствие, острой ишемии миокарда. Исходом может стать некроз (инфаркт) или остановка сердца. При своевременной диагностике и терапии ОКС полностью обратим, промедление же в большинстве случаев приводит к летальным исходам.
Наиболее распространенная причина острого коронарного синдрома – тромб в атеросклеротически измененной коронарной артерии. Также, хотя и редко, причинами могут выступать: эмболия коронарной артерии (например, при митральном или аортальном стенозе, инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий), спазм венечных артерий, самопроизвольное расслоение коронарной артерии.
Клинически острый коронарный синдром может проявляться множеством признаков. Так, могут быть жалобы на дискомфорт или боль за грудиной, остановка сердца, электрическая и/или гемодинамическая нестабильность или даже кардиогенный шок. Но также вполне возможен вариант, что жалоб пациент не предъявляет или жалуется на «желудочные» симптомы типа газообразования с одышкой, тошноту и т.п.
Самым характерным симптомом ОКС является остро возникший дискомфорт в грудной клетке, который можно описать как боль, давление, сжатие, тяжесть или жжение. Также требуют повышенного внимания такие симптомы, как: одышка, боль в эпигастральной области, левой (или правой) руке или шее/челюсти.
Неотложная диагностика
У всех лиц с подозрением на острый коронарный синдром первым делом необходимо снять ЭКГ и определить уровень сердечного тропонина (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Согласно результатам этих двух обследований обычно сразу же понятно, к какой группе риска отнести данное конкретное проявление ОКС (т.н. «начальная краткосрочная стратификация риска ОКС») и какое лечение начать применять немедленно (стоит отметить, что после фазы неотложного лечения и стабилизации состояния дальнейшие терапевтические подходы более-менее одинаковы для большинства пациентов).
Очень важно уделить внимание и исключению другой патологии, которая может давать сходную симптоматику, в первую очередь – желудочно-кишечной и нервной. Однако, определившись с диагнозом на раннем этапе, врачи не должны расслабляться, а помнить о том, что на всем протяжении ведения пациента с ОКС необходимо не забывать и о других заболеваниях, которые могут проявиться в процессе или с самого начала значительно осложнять лечение пациента, влиять на прогноз заболевания и даже нуждаться в отдельных подходах к лечению.
ЭКГ необходимо снимать и интерпретировать как можно быстрее в 12 отведениях в состоянии покоя.
Это диагностический инструмент первой линии для диагностики ОКС (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Если на ЭКГ наблюдается поднятие сегмента ST (STEMI) или есть другие изменения+подозрение на ОКС или же подозрение на ОКС+продолжается боль в груди и после подтверждения диагноза инфаркта, необходим постоянный мониторинг ЭКГ в условиях доступности применения дефибриллятора (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Также при отсутствии внятных данных при снятии ЭКС на стандартных отведениях с той же степенью доказательности рекомендована запись ЭКГ на дополнительных, нестандартных отведениях (V3R, V4R и V7-V9) в случае нижнего инфаркта с поднятием сегмента ST или же при подозрении на наличие полной окклюзии артерии.
Если симптомы рецидивируют или диагноз установить невозможно, необходимо снять ЭКГ на 12 отведениях еще раз (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Также необходимо срочно (в течение часа) сдать и интерпретировать результаты анализа крови на сердечный тропонин (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Пациентов с подозрением на инфаркт с подъемом сегмента ST следует немедленно направлять для осуществления экстренной реперфузионной терапии (класс рекомендации I, уровень доказательности А), а для подтверждения или исключения инфаркта без элевации сегмента ST рекомендуется последовательно определять уровни тропонина через час или 2 часа (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Если первые два определения высокочувствительного тропонина по алгоритму «0ч/1ч» не дали четких результатов, а альтернативного диагноза пациенту так и не поставили, проводят третий анализ на сердечный тропонин – через 3 часа (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Еще одним методом неотложной диагностики в случае подозрения на острый коронарный синдром является трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). Она проводится, когда врач получил нечеткие результаты при применении описанных выше методов диагностики и ищет признаки продолжающейся ишемии или перенесенного инфаркта миокарда (класс рекомендации I, уровень доказательности С). При этом, согласно данным, полученным в 2021 году, ранняя компьютерно-томографическая ангиография коронарных артерий на рутинной основе лицам с подозрением на ОКС не рекомендована (класс рекомендации III, уровень доказательности В).
В следующей части нашей статьи мы коснемся подходов оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме.
