Острый коронарный синдром – гепарины и фибринолиз
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркта миокарда) – общее название для состояний, при которых резко сокращается или полностью прекращается приток крови к сердцу по коронарным артериям сердца. В 2023 году рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома разработала руководство по диагностике и лечению пациентов с этой патологией. В предыдущих статьях «Острый коронарный синдром – корона, которой стоит избегать» и «Острый коронарный синдром – принципы оказания первичной помощи» мы начали знакомить читателя с главными положениями этого Руководства, а в статье «Острый коронарный синдром – антитромботическая терапия» – разбирать основу лечения острого коронарного синдрома.
Сегодня мы поговорим об антикоагулянтах и фибинолитиках, которые являются важнейшим компонентом антитромботической терапии1.
Также напоминаем, что с терминологией доказательности можно ознакомиться в первой статье цикла.
Антикоагулянты
Антикоагулянты – это вещества, препятствующие свертыванию крови или замедляющие его.
По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы – прямые и непрямые.
К прямым относят гепарин, низкомолекулярные фракционированные гепарины и производные синтетических пентасахаридов. К непрямым – производные кумаринов, производные монокумаринов (варфарин, синкумар, маркумар), производные дикумаринов (дикумарин, тромексан) и производные индандиона (фенилин, дипаксин).
Антикоагулянтная терапия – это первые, начальные мероприятия в комплексе борьбы с острым коронарным синдромом (ОКС), особенно – с инфарктом с подъемом сегмента ST, у пациентов с которым такое лечение сопровождает ангиопластику. Также инъекции антикоагулянтов показаны всем пациентам с ОКС, у которых диагноз только что установлен (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
У больных, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), Руководство советует использовать болюсное (однократное) введение нефракционированного, то есть «обычного», гепарина внутривенно в разовой дозировке 70–100 МЕ/кг (с поправкой на вес) во время чрескожного коронарного вмешательства (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Также необходимо помнить, что лечение антикоагулянтами обычно прекращают сразу после коронарного вмешательства, за исключением особых случаев. Например, наличие аневризмы левого желудочка с образованием тромба или фибрилляции предсердий является показанием к продолжению приема этих средств. Длительное лечение антикоагулянтами в таблетированном виде, если оно было рекомендовано пациенту (например, из-за нарушений ритма), рекомендовано продолжать и во время инвазивных процедур. Прерывание длительного цикла приема пероральных антикоагулянтов и переход на парентеральные, как считается, может привести к увеличению количества осложнений в виде тромбообразования с тромбоэмболией и кровотечений.
В остальном Руководство не советует перекрестно назначать антикоагулянты (особенно – смешивать обычный и низкомолекулярные гепарины). Исключением является добавление обычного гепарина к терапии фондапаринуксом у больных с инфарктом без подъема сегмента ST, которые являются кандидатами для проведения ЧТКА после курса фондапаринукса.
Сам же фондапаринукс не следует назначать больным с инфарктом без подъема ST, которым не будут в ближайшие 24 часа проводить ЧТКА (класс рекомендации I, уровень доказательности В). При этом Руководство считает вредным (то есть рекомендация относится к классу III, уровень доказательности В) рекомендацию не назначать фондапаринукс больным с инфарктом с подъемом ST, которые перенесли первичное чрескожное коронарное вмешательство.
Рассмотрим же более подробно препараты из этой группы и особенности их применения.
Гепарины
Нефракционированный гепарин
Начальная нагрузочная доза – в/в струйно по 70–100 МЕ/кг. После этого внутривенная инфузия с титрованием дозы до достижения АЧТВ 60–80 с.
Во время ангиопластики – 70–100 МЕ/кг в/в струйно или под контролем активированного времени свертывания крови.
Эноксапарин
Начальная нагрузочная доза – 1 мг/кг 2 раза в день подкожно в течение минимум 2 дней. Продолжать до клинической стабилизации.
Во время баллонной ангиопластики – если последняя доза препарата была введена до 8 часов до открытия баллона, больным, которым выполняли ангиопластику, дополнительная дозировка не требуется. Если же последний раз его применяли подкожно более 8 часов до открытия баллона, следует ввести 0,3 мг/кг эноксапарина натрия в/в болюсно.
Другие антикоагулянты
Бивалирудин
Бивалирудин является специфическим и обратимым прямым ингибитором тромбина. Дозировки его следующие.
Во время первичной ЧТКА – 0,75 мг/кг в/в струйно с последующим в/в капельным вливанием в дозе 1,75 мг/кг/ч в течение 4 часов после вмешательства.
У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу поддерживающей инфузионной терапии следует уменьшить до 1 мг/кг/ч.
Фондапаринукс
Фондапаринукс – это синтетический ингибитор активированного фактора X (Ха).
Стартовая терапия – 2,5 мг/сутки подкожно.
Во время ангиопластики прием фондапаринукса сопровождает однократное введение обычного гепарина.
Рекомендуется отдавать предпочтение фондапаринуксу (плюс одно внутривенное струйное введение гепарина во время ЧТКА) перед эноксапарином у больных с инфарктом без подъема сегмента ST, или если провести ангиопластику (с баллоном или без) в течение суток проблематично через ограничения.
Если клиренс креатинина менее 20 мл/мин, от введения фондапаринукса следует воздержаться.
Сочетание антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов
Для пациентов с нарушением ритма (фибрилляция предсердий ≥1 балл по шкале оценки риска развития инсульта и системной тромбоэмболии при фибрилляции предсердий у мужчин и ≥2 у женщин) для профилактики инсульта рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта, не являющегося антагонистом витамина К, и перорального антиагреганта (желательно клопидогреля) в течение года (так называемая «стратегия снижения ишемического риска»). При этом первый месяц после ОКС у таких пациентов идет тройная антитромботическая терапия (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Если нарушений ритма нет, время тройной терапии уменьшается до 1 недели, время двойной терапии с применением перорального антикоагулянта, не являющегося антагонистом витамина К, и перорального антиагреганта – до 6 месяцев, и далее следует выбор между продолжением двойной терапии или переходом на монотерапию пероральным антикоагулянтом, не являющимся антагонистом витамина К (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
При антикоагулянтной терапии при выборе пероральным антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, в рамках схем тройной и двойной АТТ рекомендуются: 5 мг апиксабана дважды в сутки, 110 или 150 мг дабигатрана дважды в сутки, 60 мг эдоксабана в сутки, 15 или 20 мг ривароксабана в сутки. При монотерапии отдавать предпочтение ингибитору P2Y12-рецепторов (обычно клопидогрелю), а не аспирину.
После года у всех групп рекомендован переход на монотерапию пероральным антикоагулянтом, не являющимся антагонистом витамина К (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Во время ангиопластики необходимо ввести гепарин болюсно в любом из следующих случаев:
- если больные получают пероральный антикоагулянт, не являющимся антагонистом витамина К;
- если у больных, которые принимают антагонисты витамина К, международное нормализованное отношение составляет <2,5 (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Применение тикагрелора или прасугрела как части тройной антитромботической терапии не рекомендовано (класс рекомендации III, уровень доказательности С).
Альтернативные схемы антитромботической терапии
У пациентов с ОКС, получающих пероральный антикоагулянт, через 12 месяцев рекомендуется прекратить применение антиагрегантов (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
С низкой степенью доказательности (класс рекомендации III, уровень доказательности В) Руководство упоминает и совет по снижению доз/количества препаратов антитромбоцитарной терапии в первые 30 дней после ОКС.
Фибринолитики
Фибринолитики – препараты, которые вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина. Они способствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов. Фибринолитические средства делят на группы прямого и непрямого действия.
Если фибринолиз является оптимальной стратегией реперфузии, начать его следует как можно скорее после установления диагноза, еще до госпитализации (целевое время до начала фибринолиза составляет <10 мин) (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Фибринолитики должны назначаться пациентам с инфарктом с подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний, если нет возможности немедленного выполнения первичной ЧТКА, но, в то ж время, данные средства ухудшают результат лечения у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
При проведении фибринолиза рекомендуется отдавать предпочтение фибринспецифическим средствам – тенектеплазе, альтеплазе или ретеплазе (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
В случае если вместе с фибринолитической терапией пациенту необходимо применение антиагрегантов, рекомендуется назначать аспирин и клопидогрель (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Также антикоагулянты назначают больным, находящимся на фибринолизе, до реваскуляризации (если она показана) или во время пребывания в стационаре (до 8 дней) (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Препаратом выбора является эноксапарин (внутривенно с переходом на подкожное введение) (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Если этот препарат ввести невозможно, рекомендовано использовать обычный гепарин в/в болюсно с поправкой на вес и переходом на внутривенное капельное введение (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
В следующей части нашей статьи мы расскажем об особенностях ведения тяжелых больных с острым коронарным синдромом.
