Острая боль в горле и антибиотики

Наверное, в нашей стране нет второго такого популярного повода тут же хвататься за антибиотики, как заболевшее горло. Кто-то помнит еще советскую установку, что от любой ангины бывает ревматизм, и длительные курсы пенициллиновой профилактики пороков сердца после каждого фарингита, кого-то пугает высокая температура, обычно сопровождающая боль в горле, а кто-то просто не любит долго болеть. Кроме того, агрессивная медицинская реклама наподобие «три таблетки – и избавился от заболевания», а также доступность этой группы лекарственных препаратов не способствует ограничению практики антибиотикотерапии где следует и где не следует.

Тонзиллит – воспаление лимфатической ткани глотки (из которой наиболее широко известны нёбные миндалины).

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки.

Часто эти процессы совмещаются, и получается тонзиллофарингит, при котором воспалены и миндалины, и стенка глотки.

А, меж тем, как говорили в известном анекдоте, случай бывает разный. «Ангина» – и это слово здесь недаром взято в кавычки, поскольку из всего множества воспалений стенки глотки и миндалин ангиной исторически принято называть лишь воспаление, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группа А, к тому же сейчас этот термин практически полностью вытеснен словом «тонзиллит» – ангине рознь, да и сами антибиотики отличаются друг от друга не только по применению при определенных патологиях, но иногда даже и у определенных возрастных групп. Более того, их неоправданное использование бесполезно для самого лечащегося, а неправильное – способно причинить вред другим людям: на данный момент ВОЗ считает проблему антибиотикорезистентности (то есть нарастающей устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков) одной из наиболее серьезных угроз здоровью всего человечества, потому что с каждым годом все больше инфекционных заболеваний – например пневмонию, туберкулез, сепсис, гонорею, инфекции, передающиеся пищевым путем, – становится труднее, а иногда и вовсе невозможно лечить – эффективность антибиотиков (а вернее, чувствительность к ним бактерий) снижается год от года1.

Цифры, которые иллюстрируют сложившуюся ситуацию, ужасают. Так, например, в недавнем докладе британскому правительству говорится, что, согласно расчетам, ежегодная смертность от устойчивых к антибактериальным средствам микроорганизмов к уже 2050 году может составить более пять миллионов на одной только территории Евразии2. Не вдаваясь здесь в подробности механизма передачи бактериями друг другу информации об антибиотиках и способах уклонения от их воздействия, стоит отметить, что надежды из разряда «если лечить только горло, привыкнет лишь одна группа бактерий», нет – «обучая» микроорганизм одного вида, вполне возможно «обучить» и микроорганизм совершенно другой группы. Это называется горизонтальной передачей генов резистентности и является одним из самых неприятных открытий последней половины прошлого века3.

Поэтому знание того, в каких случаях стоит или не стоит применять антибиотики при острой боли в горле, какие именно антибиотики применять и на продолжении какого времени, является одной из важных частей помощи, которую может оказать пациент здравоохранению и, тем самым, себе и всем остальным пациентам.

Шкала БОЛИ

Как уже говорилось выше, ангина – это воспаление лимфатической ткани глотки, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А. Именно она способна осложниться шоком, ревматической лихорадкой, гломерулонефритом и другими БГСГА-ассоциированными заболеваниями и даже привести к смерти, особенно если развивается у исходно ослабленных лиц4. Однако статистика говорит нам, что большинство ангин (в этой статье мы будем иногда использовать этот термин в его профанном, широко распространенном среди не-медиков значении острого тонзиллита или тонзиллофарингита) не являются БГСГА-ассоциированными и, более того, имеют вирусную природу5.

Вирусы же, как известно, на антибиотики не реагируют вообще. Для борьбы с ними используется совершенно иной класс препаратов – антивирусные средства. К тому же, как говорит нам все та же медицинская статистика, большинство воспалений горла, вне зависимости, вызваны они вирусом или бактерией, проходят с антибиотиком или сами по себе в течение недели.

Что же позволит заподозрить среди множества тонзиллитов и фарингитов тот, что вызван именно бактериями, и как понять, что ангину уже необходимо лечить антибиотиками?

Для оценки тяжести состояния и вероятности стрептококковой природы ангины в международном медицинском сообществе используется подсчет критериев FeverPAIN (ЛихорадкаБОЛЬ) или критериев Centor. При этом наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл, при максимуме для FeverPAIN в 5 баллов, а для Centor – в 4 балла.

Чем выше число баллов, тем больше вероятность, что ангина имеет бактериальную (и даже конкретно БГСГА) природу.

Сразу же оговоримся, что этот способ не применяется у детей до 5 лет с лихорадкой и не может быть использован при оценке боли в горле, которой уже больше недели!

Критерии FeverPAIN и Centor

Критерии FeverPAIN

Критерии Centor

Fever – лихорадка продолжается более 24 часов

На миндалинах имеется налет

Purulence – наличие гноя на миндалинах

Передние лимфатические узлы шеи и горла болезненны или увеличены

Attend rapidly – состояние настолько тяжелое, что уже на третий день больной выказывает желание обратиться за медицинской помощью

Лихорадка выше 38 ° С

Severely Inflamed tonsils – небные миндалины сильно воспалены

Отсутствие кашля

No cough or coryza – нет кашля или насморка

Если по шкале FeverPAIN набрано:

0 или 1 балл – вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококком, 13–18%.
2 или 3 балла – вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококком, 34–40%.
4 или 5 баллов – вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококком, 62–65%.

Если баллы считаются по шкале Centor:

0, 1 или 2 балла – вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококком, 3–17%.
3 или 4 балла – вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококком, 32–56%.

Лечить или не лечить?

После того, как баллы подсчитаны, следует оценить вероятность возможной пользы от приема антибиотика.

Делается это так.

Все заболевшие условно разделяются на четыре группы:

лица, которые скорее всего не получат пользы от антибиотикотерапии,
лица, которые, может быть, получат пользу от антибиотикотерапии,
лица, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от антибиотикотерапии, и
лица, общее состояние которых тяжелое, которые имеют симптомы другого серьезного заболевания или высокий риск развития осложнений.

В первую группу попадают люди, набравшие 0 или 1 балл по шкале FeverPAIN или 0, 1 или 2 балла по шкале Centor. Им совершенно не нужно бежать в аптеку за антибиотиком, а следует занять выжидательную позицию: если состояние быстро или значительно ухудшится или не улучшится в течение недели, а также если общее состояние будет неудовлетворительным, необходимо обратиться за медицинской помощью, чтобы врач смог исключить диагноз любого другого заболевания при котором поражается горло и которое требует более специфического лечения (например, инфекционного мононуклеоза). Если же состояние улучшается в течение недели, никаких дополнительных вмешательств не требуется.

Во вторую группу попадают люди, набравшие 2 или 3 балла по шкале FeverPAIN.

В этом случае возможно два варианта: или, как и в первой ситуации, занять выжидательную позицию (С тем лишь различием, что вторая группа в обязательном порядке должна обратиться к врачу для уточнения диагноза!), или же начать принимать антибиотик – но через 3–5 дней, если симптомы не улучшаются, или, если они резко или значительно ухудшаются, немедленно.

Решая вопрос о необходимости антибиотика, следует принять во внимание, что6:

антибиотики, в среднем, лишь на 16 часов уменьшают продолжительность болезни;
через неделю большинство людей чувствуют себя лучше, независимо от того, принимали они антибиотик или нет;
даже при отсутствии антибиотикотерапии в этой группе маловероятно развитие осложнений;
прием антибиотиков часто сопровождается поносом и тошнотой, а иногда и другими осложнениями антибиотикотерапии.

При резком или значительном ухудшении состояния необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

В третью группу попадают люди, набравшие 4 или 5 баллов по шкале FeverPAIN или 3 или 4 балла по шкале Centor.

Хотя в этой группе лиц вероятность назначения антибиотика имеет самый высокий шанс (более того, именно в этой группе части больным его стоит начинать принимать немедленно), при решении вопроса о его назначении западные врачи все же продолжают ориентироваться на два перечисленных выше пункта:

маловероятность развития осложнений при отсутствии антибиотикотерапии;
возможность развития осложнений самой антибиотикотерапии.

В любом случае, если вы набрали указанные баллы по одной из шкал и попали в третью группу, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Резкое ухудшение симптомов или состояния вообще у этой группы является поводом немедленно начать антибиотикотерапию даже без предварительной оценки риск/польза, как это делалось в описанных выше случаях.

Последняя группа не оценивается по обеим шкалам. Люди, страдающие серьезными фоновыми заболеваниями, или общее состояние которых тяжелое, а также те, у кого высок риск развития осложнений, должны немедленно начать прием антибиотиков.

Более того – они должны делать это под контролем врача, а те из них, у кого ангина сопровождается сепсисом или тяжелыми гнойными осложнениями (гнойным воспалением миндалин/абсцессом, воспалением подкожно-жировой клетчатки и дермы, абсцессами структур глотки другого расположения, синдром Лемьера), должны быть госпитализированы.

Синдром Лемьера – редкое осложнение ангины, включающее сепсис, тромбоз внутренней яремной вены при наличии не менее одного метастатического очага (отсева). Чаще всего вызывается фузобактериями.

При этом все лица, страдающие острой ангиной, независимо от попадания в ту или иную группу, должны:

Употреблять много жидкости.
При лихорадке и боли в горле, если она плохо переносится, из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) применять парацетамол или ибупрофен, так как они имеют наименьший риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы7.
Знать, что применяемые для обезболивания лекарственные леденцы, пастилки и таблетки для рассасывания, содержащие местный анестетик, НПВП или антисептик, могут лишь незначительно уменьшить боль.

Обратите внимание!

Не было обнаружено никаких доказательств эффективности немедицинских леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания, полосканий для рта или местноанестезирующих спреев (без антисептика в составе).

Какой антибиотик выбрать?

Учитывая высеваемость возбудителей, вызывающих острую боль в горле (вирусы, бета-гемолитический стрептококк группы А, бета-гемолитические стрептококки группы С и G, а также Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), на данный момент основой лечения острых ангин считаются следующие антибиотики8:

феноксиметилпенициллин,
кларитромицин,
эритромицин.

Связано это с тем, что, согласно статистике (которая приводится, например, в английской программе по контролю за антибиотикорезистентностью под названием «English surveillance programme for antimicrobial utilisation and resistance»), бактериальные возбудители большинства ангин чувствительны к пенициллинам и макролидам, то есть нет необходимости «знакомить» их с новыми антибиотиками и тем вырабатывать ненужную устойчивость у этой группы микроорганизмов9.

Первым при выборе идет феноксиметилпенициллин, или пенициллин V. Так же, как и обычный бензилпенициллин, он чувствителен к действию бета-лактамаз – специфических ферментов бактерий, разлагающих пенициллиновые антибиотики. Однако бета-гемолитические стрептококки все еще не выработали этих ферментов в процессе своей эволюции, и действие пенициллинов на них продолжает оставаться почти таким же выраженным, как и в период расцвета пенициллинотерапии. Если пациент по каким-то причинам не переносит пенициллины (например, имеется аллергия на какой-то из антибиотиков этой группы) или к его назначению имеются другие противопоказания, назначают кларитромицин, в отдельных случаях (например, при беременности) эритромицин.

Кларитромицин, как и эритромицин, принадлежат к группе макролидных антибиотиков, при этом кларитромицин – более молодой, эффективный и хорошо переносящийся «родственник» эритромицина.

Сколько длится терапия?

Несмотря на результаты ряда недавних исследований, вновь поднимающие вопрос о том, не стоит ли пересмотреть курсы антибиотикотерапии в сторону их укорочения, на данный момент большинство международных рекомендаций склоняются к достаточно фиксированным срокам лечения, хотя и отмечают, что из всех возможных вариантов следует выбирать максимально короткий.

Так, все то же британское руководство NICE, данные которого мы упоминали в начале статьи, рекомендует и для взрослых, и для детей 5–10 дней терапии в случае приема феноксиметилпенициллина и по 5 дней – в случае кларитромицина или эритромицина.

При этом дозы достаточно велики: для взрослых по 500 мг 4 раза в день (или по 1000 мг – дважды) при выборе феноксиметилпенициллина, по 250–500 мг дважды в день при выборе кларитромицина и 250–500 мг четырежды в день (или 500–1000 мг дважды в день) при выборе эритромицина.

Хотя систематический обзор с мета-анализом не обнаружил разницы по частоте рецидивов и возобновления болезни у пациентов, принимавших пятидневный или семидневный курс, по сравнению с пациентами, лечившимися полные десять дней, среди лиц, закончивших свое лечение в недельный срок, было больше носителей стрептококка, при сравнимом числе побочных эффектов в первой и второй группе. (Falagas и другие, 2008). Поэтому если вы чувствуете себя хорошо и перед вами не стоит задача полностью избавиться от бактерий (например, для того, чтобы не подвергать опасности заболеть ослабленного члена семьи), недельный курс феноксиметилпенициллина считается на данный момент вполне приемлемым.

Пятидневный же курс любого из макролидов вполне достаточен, чтобы убрать симптомы ангины и избавиться от стрептококка.