Опасна ли «астразенека»?
Быстрое одобрение и последующее глобальное внедрение вакцин против ковид неизбежно привело к «неучтенным» жалобам на побочные эффекты после вакцинации. Большинство таких случаев оказались никак не связаны с вакциной, а представляли собой просто совпадение, отлично описываемое любимой юридической формулой «после того, но не вследствие того». Однако ряд очень редких случаев, диагностика которых усложнена, ученые все же связали с вакцинацией – даже более того, с конкретным классом вакцин.
VIPIT – новое слово в вакцинации
Широкое применение нового класса вакцин обогатило врачебный словарь новым термином – VIPIT, vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia, то есть снижение количества тромбоцитов, обусловленное аутоиммунным процессом, вызванным вакциной1.
Нельзя сказать, что медицинское общество никогда не сталкивалось с подобной проблемой: например, была известна гепарин-индуцированная тромбоцитопения – заболевание похожего типа, иногда возникающее при применении гепарина и поддающееся лечению при своевременном выявлении, – однако как поствакцинальное осложнение сочетание редких видов тромбоза и тромбоцитопении наблюдалось впервые. Причина – крайняя редкость патологии. Векторные вакцины уже применялись при Эболе, но в то время количество привитых шло на тысячи, а VIPIT, как мы уже теперь знаем, проявляется единичными случаями на миллион.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения – это прогрессирующий венозный или артериальный тромбоз, возникающий через 5–14 дней после воздействия гепарина. Он чаще встречается у женщин (особенно у тех, кто получает нефракционированный гепарин во время кардиохирургических операций), а также у пациентов, получающих гепарин после хирургических вмешательств, особенно кардиологических и ортопедических. Диагноз подтверждается наличием антител к PF4.
Что же происходит?
В основе VIPIT (а дальше и таких уникальных по редкости осложнений, как, например, тромбоз синусов твердой оболочки головного мозга, CVST) лежит аутоиммунная реакция, при которой антитела атакуют один из компонентов свертывающей системы организма, так называемый тромбоцитарный фактор свертывания 4 (ТФ4 или PF4 в англоязычной терминологии), а вместе с ним – и сами тромбоциты, разрушая их. Этот процесс, как мы уже упоминали выше, медикам знаком – иногда он вызывается гепарином, а иногда – другими триггерами окружающей среды.
Физиологический процесс свертывания крови, который обеспечивает нам закрытие раны тромбом для последующего ее заживления, требует участия трех «фронтов»: сосудистого (в который входит спазм поврежденного кровеносного сосуда, выброс прокоагулянтов и способность стенки обеспечить прилипание к ней тромбоцитов), плазменного (представленного различными факторами свертывания, находящимися в кровотоке) и тромбоцитарного, который, помимо обеспечения «строительного материала» тромба – тромбоцитов, дополнительно обеспечивает стимуляцию процесса свертывания еще своими, тромбоцитарными, факторами свертывания. Число известных таких тромбоцитарных факторов превышает 20 штук. При этом тромбоцит может как вырабатывать их сам (эндогенные тромбоцитарные факторы свертывания), так и собирать их из плазмы и нести на себе (экзогенные тромбоцитарные факторы свертывания).
PF4 – один из важнейших среди них. Еще, по проявляемой активности, его называют антигепариновым фактором. Он связывает гепарин (стремящийся «расплавить» кровяной сгусток) и тем самым ускоряет процесс свертывания крови2.
Иллюстрация № 1. Образование тромба.
Именно в эту схему и включились векторные вакцины, вызвав необычную клиническую комбинацию аномального свертывания крови (в особенности тромбоза вен головного мозга) и тромбоцитопении, которая в единичных случаях привела к смерти. Так как частота этого осложнения (и особенно – смертельных его исходов) едва-едва отличалась от фоновой частоты возникновения таких случаев в популяции, медики не сразу связали его с вакцинацией. Однако масштабность вакцинации, исчисляющаяся миллионами привитых, помогла статистически определить, что это все же самостоятельный эффект.
Дальше было проще. Первое же исследование заподозрило схожесть VIPIT и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, дальнейшие раскрыли подробности.
Оказалось, что у ряда здоровых до того лиц и пациентов с тромбозами в анамнезе после введения первой дозы вакцины ChAdOx1 nCoV-19 (вакцина Оксфорд-АстраЗенека, Ковишилд) лабораторно отслеживается тромбоцитопения, которая может сопровождаться дополнительно резким и очень высоким ростом другого показателя состояния свертывающей системы крови – d-димера. Клинически это может проявляться от появления на коже легких, точечных подкожных кровоизлияний (петехий) до развития тромбоза вен головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии, воротной вены и так далее.
Лабораторной особенностью этого редкого симптома является своеобразное поведение d-димера – его уровни были намного выше, чем можно было бы ожидать у пациентов с острой венозной тромбоэмболией, достигая тех, что обычно наблюдаются при опухолях. Также выяснилось, что хотя пациентам и не вводили гепарин, у них обнаруживаются антитела против PF4, а гепариновая терапия или переливание тромбоцитов не улучшают, а, напротив, резко ухудшают состояние таких больных.
У всех пациентов описанные тромботические симптомы проявились через 6–24 дня после введения первой дозы вакцины ChAdOx1 nCoV-19, полностью копируя иммунологический паттерн, который развивается при гепарин-индуцированной тромбоцитопении3.
Аналогичная картина оказалась и после введения вакцины от Джонсон-и-Джонсон. В их случае на момент написания статьи выявлено 6 эпизодов тромбоза и тромбоцитопении на более чем 6,8 миллионов привитых человек. Сводный отчет CDC по этим случаям прекрасно иллюстрирует частоту выявления антител к тромбоцитарному фактору 4 и повышение уровней d-димера4.
Большинство ученых на данный момент связывает эти побочные эффекты с вектором – аденовирусом, который должен «пронести» в организм кусочки белка коронавируса. То есть существует огромная вероятность, что описываемые в СМИ смерти молодых и здоровых людей в РФ на фоне вакцинации Спутником V обусловлены тем же самым механизмом. Более того – если эта теория таки подтвердится, Спутник V окажется самой опасной из всех векторных вакцин, поскольку построен не просто на человеческом аденовирусе, но еще и на двух разных человеческих аденовирусах, что повышает вероятность возникновения опасных видов тромбозов в два раза: не только после первой, но и после второй дозы.
COVID-19 и тромбоз
Однако перед тем, как отказываться от вакцинации, стоит рассмотреть несколько факторов: во-первых, конечно же, настолько минимальное распространение этих побочных эффектов, что только десятимиллионная выборка помогла вычленить их от случайного совпадения. А во-вторых, это «поведение» самого коронавируса.
Тромбоз – одно из частых тяжелых осложнений ковида. Шанс получить тромбоз синусов твердой оболочки головного мозга при коронавирусной болезни на порядок выше, чем после вакцинации, он в 100 раз превышает фоновый уровень в популяции – при этом оставаясь высоким даже для наименее уязвимой в плане ковида возрастной когорты лиц до 30 лет5.
Посмотрим на цифры исследования:
- тромбоз происходил с частотой 39 случаев на 1 000 000 человек у пациентов с ковидом (выборка >500 000 пациентов);
- 30% случаев тромбоза приходилось на перенесших ковид молодых пациентов (младше 30 лет);
- тромбоз после первой дозы Оксфорд-АстраЗенека встречается с частотой 5 случаев на 1 000 000 человек.
Что делать, если у вас развивается тромбоз
Однако исчезающе низкое число случаев в популяции – не утешение, когда плохо становится именно вам. Что же делать в случаях, если осложнение развилось именно у вас, и как вовремя заподозрить его возникновение.
Подозрение на развивающуюся аутоиммунную реакцию может возникнуть, если после 5-го дня от вакцинации:
- после вакцинации векторной (Оксфорд-АстраЗенека, Ковишилд, Джонсон-и-Джонсон, Спутник) вакциной появляются сильные, не снимающиеся обычными обезболивающими головные боли, которые усиливаются;
- на коже развиваются синяки или красноватые точечные пятна (за исключением места вакцинации);
- наблюдаются помутнение зрения, боли в груди или животе, отек ног, ощущение холода в руке или ноге, нарушение дыхания.
Все эти признаки – повод НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу.
В наших условиях лабораторно возможно измерить d-димер и уровень тромбоцитов. Если вы видите повышение d-димера в тысячи раз, а тромбоцитов меньше 150*109/л – обратитесь к врачу, а также немедленно начните прием ривароксабана (Ксарелто) или любого другого доступного негепаринового антикоагулянта6.
Покажите врачу этот или еще один приведенный ниже ссылкой протокол лечения VIPIT и попросите его рассмотреть назначение вам стероидов.
А главное, помните – с VIPIT, как и с вызванной гепарином схожей реакцией, бороться легче, чем с тромбозами при ковиде.
Протоколы лечения VIPIT:
Примечания
- 1. A Prothrombotic Thrombocytopenic Disorder Resembling Heparin-Induced Thrombocytopenia Following Coronavirus-19 Vaccination
- 2. Система гемостаза: Физиология, патофизиология и медикаментозная коррекция
- 3. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination
- 4. Recommendation to Pause Use of Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine
- 5. Cerebral venous thrombosis: a retrospective cohort study of 513,284 confirmed COVID-19 cases and a comparison with 489,871 people receiving a COVID-19 mRNA vaccine
- 6. Guidance produced from the Expert Haematology Panel (EHP) focussed on syndrome of Thrombosis and Thrombocytopenia occurring after coronavirus Vaccination
