Омега-3 – самый жирный витамин

Омега-3 ненасыщенные жирные кислоты кардиологи называют главным разочарованием минувшего и текущего годов. Однако при этом морская рыба, их содержащая, продолжает быть «королевой» антиатеросклеротической диеты и никуда из нее не делась.

Как же так?

Давайте разбираться.

Универсальный растворитель

Рыбьим жиром, основным поставщиком омега-3 жирных кислот, весь мир «болеет» уже давно – его полезные свойства были научно доказаны еще в конце XIX века. Произошло это довольно забавно.

Венский педиатр Макс Кассовиц, основатель Kinderkrankeninstitut – первого специализированного института детских болезней – искал лекарство от рахита, которым тогда страдало огромное количество людей. Он провел ряд экспериментов и обнаружил, что после приема препаратов фосфора почти у всех пациентов наблюдается существенное улучшение состояния. Окрыленный успехом, Кассовиц начал назначать фосфор направо и налево, пациенты – выздоравливать, слава Кассовица – греметь по всей Европе... Но на самом деле к излечению пациентов приводил вовсе не фосфор, а рыбий жир, в котором Кассовиц растворял свои препараты для лучшей усвояемости и который в изобилии содержал витамины D и А.

Так рыбий жир вошел в медицинскую практику как средство против рахита, но его основной идеолог до самой смерти не догадался, какой же именно компонент из его лекарства оказывал лечебное воздействие.

Витамин, которого не было

1923 год мог бы стать следующим шагом в истории омега-3 – но не стал им.

В околомедицинской литературе любят писать, что в этот год американские ученые Эванс и Берр открыли «витамин F» (от английского слова «fat», «жир» – так до сих пор в некоторых русскоязычных источниках любят называть ряд полиненасыщенных жирных кислот, к которым относятся и омега-3). Однако на самом деле в 1923-м произошло почти то же самое, что и четвертью века раньше с Максом Кассовицем (или как в приблизительно той же давности анекдоте: «Не выиграл, а проиграл, не в карты, а в рулетку, не миллион, а три рубля») – Герберт МакЛин Эванс действительно открыл витамин. Но не с Берр, а с Кэтрин Бишоп. И не F, а Е.

Но все-таки начало истории ненасыщенных жирных кислот в Большой Медицине было положено – работы Эванса и Бишоп подтолкнули другую пару, на этот раз семейную, Джорджа и Милдред Берр, продолжить опыты с липидами в рационе – и вот шестью годами позже от нашего заявленного «витаминного» года выходит статья последних, в которой утверждается, что некоторые жирные кислоты являются незаменимыми (то есть должны попадать в организм с пищей, так как не синтезируются в нем), и более того – в ней впервые упоминается одна из центральных омега-3, альфа-линоленовая кислота, и ее важность для здоровья организма1.

Джордж Берр в 1980-м. Источник: ncbi.nlm.nih.gov.

Здесь все же необходимо признать некоторую правоту сторонников термина «витамин F» – когда Берр пришел работать в лабораторию Эванса, он действительно доочистил витамин Е своего шефа до такого состояния, что диета стала вызывать у подопытных крыс некий новый вид дефицита, который Эванс и Берр упомянули в своей совместной работе «A new dietary deficiency with highly purified diets. III. The beneficial effect of fat in the diet». Случилось это в 1928 году, но уже все дальнейшие опыты Берр проводил сам или с женой – еще одной бывшей соратницей Эванса.

Дальнейшие работы Берров были посвящены изучению открытых ими веществ (Эванс, кстати, настолько сильно был уверен в том, что его бывшего подопечный ошибается, что даже заставил свою лабораторию искать доказательства его неправоты – и нашел ровно обратное) – они обнаружили, что оно, по всей видимости, негомогенно по природе и состоит из двух классов незаменимых жирных кислот: омега-3, представленных альфа-линоленовой кислотой, и омега-6, представленных линолевой кислотой (где «лин-» в названии указывает на происхождение этих веществ из льна).

Однако сама незаменимость для человеческого организма омега-3 и омега-6 не воспринималась медицинским обществом вплоть до 1968 года. Именно в этом году случился еще один казус.

Дело в том, что к тому времени медицина продвинулась вперед достаточно, чтобы парентеральное питание стало возможно осуществлять долговременно, но все еще упорствовала в неприятии ненасыщенных жирных кислот, поэтому в растворы для парентерального питания их добавить «забыли». Кончилось это вполне закономерно, хотя и печально: у взрослого мужчины, которого в 1971 году лечили таким раствором, появились признаки дефицита незаменимых жирных кислот и сыпь на коже. Такую же дефицитную картину продемонстрировали и дети. Нарушения проходили, когда к парентеральному раствору добавляли линолевую кислоту.

Семидесятые – новая надежда

Кардиологи заинтересовались рыбьим жиром в 70-тые. Именно тогда исследователи впервые обратили внимание, что группы людей (вначале это были туземные племена Гренландии, но потом схожая связь обнаружилась и у представителей других этносов), в большом количестве употребляющие жирную морскую рыбу, в которой были идентифицированы длинноцепочные представители омега-3, не болеют ишемической болезнью сердца и практически не имеют атеросклеротических проявлений. Более того – если такой эскимос уезжает из привычного окружения (исследование проводилось на жителях Копенгагена) и переходит на диету нового местожительства, он тут же становится уязвим для сердечного приступа в той же мере, что и его «не туземные» новые соседи. То есть вопрос сердечно-сосудистого здоровья скрыт в рыбе.

Дальнейшие поиски подтвердили и расширили эту теорию. Омега-3-зависимыми долгожителями оказались жители острова Крит и японцы, в начале 80-тых было доказано, что незаменимые жирные кислоты играют огромную роль практически во всех процессах жизнедеятельности, 90-тые ознаменовались исследованиями, подтверждающими связь между употреблением омега-3 и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний, нулевые связали омега-3 с психическим здоровьем и нормальным функционированием головного мозга...

Наступила золотая эра полиненасыщенных жирных кислот в медицине.

Этот многополезный лён

Как уже говорилось выше, и омега-3, и омега-6 ненасыщенные жирные кислоты сначала были получены из льна, поэтому их главные представители альфа-линоленовая и линолевая кислота несут в себе корень «лин», то есть «лён». Отличаются они месторасположением двойной углерод-углеродной связи в молекуле, из-за которой и попали в категорию «ненасыщенных», то есть испытывающих дефицит в протонах.

Насыщенные жирные кислоты содержат только одинарные связи между атомами углерода в своей структуре, тогда как моно- и полиненасыщенные (моно- и полиеновые) – по одной и более двойных связей. Незаменимыми являются жирные кислоты, которые несут как минимум одну двойную связь на расстоянии более девяти атомов углерода от своего «карбоксильного» конца, потому что организм человека может образовывать углерод-углеродные двойные связи только после 9-го атома углерода, считая от «метилового» конца.

Омега-3 – название собирательное. Помимо уже упомянутой выше альфа-линоленовой кислоты, в изобилии содержащейся в семенах льна, к основным омега-3 кислотам относят эйкозапентаеновую (EPA) и докозагексаеновую (DHA) кислоты. На Западе обычно для простоты их кодируют так: альфа-линоленовая – ALA, эйкозапентаеновая – EPA, докозагексаеновая – DHA. EPA и DHA содержатся только в рыбе и морепродуктах.

ALA – самая короткая среди товарок: она содержит всего 18 атомов углерода, тогда как EPA и DHA принято называть длинноцепочными – EPA имеет 20 атомов углерода, а DHA – 22, хотя и альфа-линоленовая тоже формально химически принадлежит к длинноцепочным.

Альфа-линоленовая кислота может быть преобразована в эйкозапентаеновую, а затем в докозагексаеновую кислоты, но эти превращения (которые происходят главным образом в печени) очень ограничены, так трансформируется не более 15% кислоты, поэтому употребление EPA и DHA пищевым путем является единственным возможным в нормальном состоянии способом поддержания уровня этих жирных кислот в организме.

Помимо семян льна, альфа-линоленовая кислота присутствует также в растительных маслах – льняном, соевом и рапсовом, а эйкозапентаеновая и докозагексаеновая – не только в рыбе и рыбьем жире, но и в масле криля. Первоначально же они синтезируются не рыбой, а микроводорослями. Фитопланктон питается этими водорослями, рыба питается фитопланктоном, мы питаемся рыбой – таким сложным путем в человеческий организм поступают эйкозапентаеновая и докозагексаеновая омега-3 жирные кислоты2.

Попав в пищеварительный тракт, омега-3 гидролизуются в просвете кишечника. Продукты гидролиза поглощаются энтероцитами, потом в основном включаются в хиломикроны и попадают в кровоток через лимфатическую систему, после чего «доезжают» до нужного места, доставляя липиды органам для последующего окисления, метаболизма или депонирования (хранения) в жировой ткани.

Для чего нам нужны омега-3?

В организме омега-3 играют важную роль в основном как компоненты фосфолипидов, которые образуют структуры клеточных мембран. Докозагексаеновая кислота, в частности, особенно распространена в структурах сетчатки, головного мозга и в сперме.

Помимо структурной роли, омега-3 (как и омега-6) обеспечивают организм энергией и используются для образования эйкозаноидов. Последние являются сигнальными молекулами, имеющими химическую структуру, аналогичную жирным кислотам, из которых они получены, и активно участвуют в работе сердечно-сосудистой, легочной, иммунной и эндокринной систем организма. При этом омега-3 и омега-6 конкурируют за одни и те же ферменты десатурации – например, альфа-линоленовая кислота является конкурентным ингибитором метаболизма линолевой кислоты и наоборот. Точно так же за синтез эйкозаноидов могут конкурировать с арахидоновой кислотой (представителем омега-6) эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты, а так как эйкозаноиды, полученные из омега-6 являются, как правило, более сильными медиаторами воспаления, вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов, чем полученные из омега-3, то более высокие цифры соотношения EPA+ DHA / арахидоновая кислота перевешивают эйкозаноидный баланс в сторону снижения воспалительной активности.

Некоторые ученые предполагают, что относительное потребление омега-6 и омега-3 (то есть соотношение омега-6/омега-3 в употребляемой пище) может играть роль в патогенезе многих хронических заболеваний, от сердечно-сосудистой патологии до рака, но оптимальное соотношение так до сих пор и не было определено3. Другие же приходят к выводу, что подобный подход не учитывает роли уровней жирных кислот по отдельности, однако большинство согласны с тем, что повышение уровня эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в крови гораздо важнее, чем снижение уровня линолевой или арахидоновой кислот.

Омега-3 и кардиология

Исследования 70-тых и нулевых годов засвидетельствовали – омега-3 нужны человеческому организму для предотвращения развития атеросклероза и самого опасного его последствия, ишемической болезни сердца, то есть стенокардии, инфаркта и нарушений ритма.

Действительно, несколько систематических обзоров и мета-анализов подтвердили4 5, что более высокое потребление рыбы и более высокие уровни омега-3 в рационе или в плазме крови связаны с более низким риском развития сердечной недостаточности, ишемической болезни и ее фатальных исходов.

Омега-3 обеспечивают защиту от сердечно-сосудистых заболеваний за счет многофакторного воздействия:

снижения частоты аритмий,
снижения уровня триглицеридов,
снижения кровяного давления
и снижения агрегации тромбоцитов.

Эти утверждения совершенно справедливы и актуальны и по сей день – с одним маленьким «но»: данные новых исследований предполагают более сложную картину взаимодействия омега-3 и факторов сердечно-сосудистого риска.

Так, например, оказалось, что более высокое потребление морепродуктов (в первую очередь – жирной морской рыбы) обеспечивает защиту от многих неблагоприятных исходов сердечно-сосудистой патологии, а прием тех же омега-3, но в форме пищевых добавок или рыбьего жира – нет. Например, в исследовании «Risk and Prevention Study», итальянском рандомизированном клиническом исследовании, охватившем более 12500 участников со множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или атеросклеротическим поражением сосудов, добавление омега-3 в дозе 1 грамм в день (при этом как минимум 85% составляли EPA/DHA) на протяжении 5 лет не смогло снизить риск смерти от сердечно-сосудистых причин или частоту госпитализации по любой сердечно-сосудистой причине по сравнению с плацебо6.

Аналогично, в исследовании ORIGIN7, которое охватило 12 536 пациентов с диабетом или риском развития диабета, которые имели высокий риск сердечно-сосудистых событий, добавление омега-3 в дозе 1 грамм в день (375 мг DHA и 465 мг EPA) в течение примерно шести лет значительно снизило уровень триглицеридов (считающихся одним из немаловажных факторов роста атеросклеротической бляшки), но не повлияло на риск развития инфаркта, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с плацебо. Скандальный мета-анализ 2018 года8, включивший результаты 10 рандомизированных клинических испытаний с общим числом участников с ишемической болезнью сердца/инсультом в анамнезе или с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний более 77 тысяч человек, показал, что добавки омега-3 в дозе 376–2550 мг EPA+DHA в день в течение 1 года или дольше не снижают риск фатальной ишемической болезни сердца, нефатального инфаркта миокарда, инсульта или других серьезных сосудистых событий.

Как же так могло произойти?

Некоторые ученые предполагают, что расхождения между результатами первых и более поздних клинических испытаний могут быть частично объяснены увеличением фонового потребления омега-3 в исследуемых популяциях. Общество прислушалось к рекомендациям своих органов охраны здоровья и стало более активно принимать добавки с омега-3, а также изменять диету в сторону повышения употребления морской рыбы. Сейчас предполагается, что может существовать некий пороговый эффект: употребление омега-3 выше определенного уровня даст для сердечно-сосудистой системы лишь небольшую дополнительную пользу или не даст ее вообще. Например, авторы обзора, изучавшего влияние EPA и DHA на смертность, который был подготовлен медицинским центром Tufts Medical Center Evidence-based Practice Center, пришли к выводу, что среднее потребление их до 200 мг в день связано со снижением риска сердечной, сердечно-сосудистой или внезапной коронарной смерти, но увеличение потребления выше этих цифр не снижает риск еще больше9.

Также причиной может быть более широкое использование статинов и других кардиопротекторных средств, что отразилось в более поздних исследованиях, потому что омега-3 могут дать мало дополнительных преимуществ по сравнению с современной фармакотерапией. Например, в исследовании GISSI-Prevenzione, проведенном в середине 1990-х годов, только около 5% участников принимали препарат, снижающий холестерин, в качестве базисной терапии, а в уже упомянутом выше исследовании ORIGIN статины принимало уже около 40–50% участников. Мета-анализ 2011 года, основанный на данных 10 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению влияния омега-3 на вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, показал, что омега-3 снижает риск смерти от сердечных причин и внезапной коронарной смерти у пациентов, лечившихся по кардиостандартам, существовавшим до 2003 года, но не у пациентов, которые получали более агрессивную терапию, которую предполагают кардиологические рекомендации, принятые в 2007 году10.

Что же теперь делать?

Результаты клинических испытаний, которые проводятся в настоящее время, позволят более четко понять связь между омега-3 и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а пока основной ответ на этот вопрос простой – есть рыбу. Именно в ней содержатся длинноцепочные омега-3, с которыми (в отличие от биодобавочных) большинство исследователей продолжает связывать позитивные эффекты для сердечно-сосудистого здоровья.

Актуальные американские диетические рекомендации «Dietary Guidelines for Americans» указывают: существуют убедительные доказательства того, что рационы питания, включающие морепродукты, связаны со сниженным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний11. Кроме того, в них же утверждается, что употребление около 8 унций (одна унция равняется 28,3495231 граммам) в неделю разнообразных морепродуктов обеспечивает поступление около 250 мг эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в день, что связано с меньшим количеством смертей от сердечно-сосудистой патологии как у здоровых людей, так и у людей с уже имеющимися заболеваниями сердца или сосудов.

Рыбий жир и другие добавки длинноцепочных омега-3 улучшают липидный профиль крови и снижают риск коронарной смерти. Тем не менее, их влияние на другие сердечно-сосудистые конечные точки неясно и может варьироваться в зависимости от пищевого потребления омега-3 и использования или неиспользования препаратов с кардиопротекторными свойствами.

FDA, основной американский фармакологический регулятор, также одобряет применение добавок с EPA и DHA, но отмечает, что рекомендовать употребление EPA и ДГК выше 2 грамм в день не следует12. Для пациентов же, которым необходимо снизить уровень именно триглицеридов, Американская кардиологическая ассоциация рекомендует принимать 2–4 грамм в день эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты под наблюдением врача13.