Нужные ИВЛ – как исследование RECOVERY-RS защитило репутацию Илона Маска

Yup, China had an oversupply, so we bought 1255 FDA-approved, Philips & Medtronic ventilators on Friday night & airshipped them to LA. If you want a free ventilator installed, please let us know!

— Elon Musk (@elonmusk) March 24, 2020

Маски от Маска

Когда основатель SpaceX и гендиректор Tesla Илон Маск в марте 2020 года подарил госпиталям Калифорнии 1255 аппаратов для лечения апноэ ResMed производства Philips & Medtronic, его едва не заклевали. Ошибочно решив, что миллионер купил для штата тысячу аппаратов ИВЛ (слово ventilator в английском языке может означать любую активную кислородную поддержку, но в первую очередь – именно ИВЛ), его сначала расхвалили СМИ, а губернатор Калифорнии Гэвин Ньюсом даже назвал поступок Маска героическим, а потом, когда выяснилось, что ResMed – это аппарат для лечения апноэ во сне, точно так же активно начали ругать1.

Однако сейчас появились данные, позволяющие сказать, что этот шаг был очень удачной ошибкой.

Однако для начала пара слов, чем отличается BiPAP, то есть тот самый аппарат для лечения апноэ во сне, от ИВЛ.

Механика дыхания

Когда человек вдыхает, межреберные мышцы и диафрагма сокращаются. Грудная клетка расширяется, в ней возникает отрицательное давление, из-за чего в легкие в буквальном смысле слова засасывается воздух. После этого человек выдыхает, расслабляя мышцы (т.н. пассивный выдох). Как только человек по какой-то причине не может дышать сам или ему не хватает того, что он вдохнул (естественная вентиляция), медицина пытается это компенсировать.

Существует две возможности доставки воздуха в дыхательные пути пациента:

инвазивная вентиляция легких (ИВЛ);
неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ).

Неинвазивная вентиляция легких происходит так: на лицо пациента надевается специальная маска (или шлем), через которую из аппарата ИВЛ подается воздушно-кислородная смесь. Человек дышит ею сам. Инвазивная же требует введения трубки в дыхательные пути.

Самые первые аппараты ИВЛ повторяли принцип дыхания человека, но потом выяснилось, что такая вентиляция довольно неэффективна, и современные ИВЛ подают воздух в легкие пациента под давлением.

Обычно их различают по принципу работы:

аппараты, которые просто подают воздух под постоянным давлением (СРАР) и
аппараты, которые повышают давление при вдохе (BiPAP).

BiPAP (Biphasic positive airway pressure, двухфазное положительное давление в дыхательных путях, БИПАП) – один из методов неинвазивной вентиляции легких. Аппарат BiPAP непрерывно подает воздух, генерируя два уровня давления: увеличенное на вдохе (чтобы компенсировать недостаточные дыхательные усилия и гарантировать поступление кислорода в легкие) и сниженное – на выдохе (для облегчения сопротивления воздушному потоку).

Обычно аппараты BiPAP используют для получения пациентом в домашних условиях кислородной поддержки, сопоставимой с таковой, которую он может получить в больнице. Чаще всего BIPAP пользуются:

пациенты с ХОБЛ,
больные нейромышечными заболеваниями,
лица с дыхательной недостаточностью из-за деформации грудной клетки (например, при кифосколиозе), а так же
страдающие синдромом обструктивного апноэ сна и гиповентиляцией легких во время сна, обусловленной ожирением, синдромом центрального апноэ сна и так далее.

Именно из-за последней группы применения такие аппараты лучше всего известны как устройства для лечения апноэ во сне, хотя область применения у BiPAP гораздо шире.

СРАР (Continuous Positive Airway Pressure, СИПАП) – тоже создают положительное давление воздуха и могут быть использованы для лечения апноэ во сне, однако BiPAP может менять уровень давления воздушного потока с учетом фазы дыхания, а СРАР – нет, рабочее давление в нем постоянно, а понижение давления на выходе, которое реализовано в ряде более новых моделей, незначительно влияет на его уровень. Главная задача СРАР – обеспечить подачу воздуха под достаточно сильным напором, чтобы не позволить мягким структурам глотки сомкнуться и вызвать остановку дыхания. Используется это преимущественно для поддержки лиц с обструктивным апноэ, а в составе сложных аппаратов ИВЛ СРАР-режим применяется с целью предотвращения повреждения легочной ткани избыточным давлением при длительной искусственной вентиляции.

Довольно неплохие устройства, не правда ли?

Но при COVID-19 большинство пациентов, требующих искусственной вентиляции, почти сразу же становилась «тяжелыми», неинвазивные методы не могли обеспечить нужный уровень кислорода в крови, и медики почти сразу же переводили таких пациентов на инвазивную вентиляцию легких2.

Однако когда первый шок прошел, врачи обратили внимание на некоторые интересные детали...

RECOVERY!

Исследование RECOVERY-RS, проведенное под руководством ученых из Уорикского университета и Королевского университета Белфаста, на данный момент является крупнейшей в мире попыткой оценить эффективность неинвазивной вентиляции легких при COVID-19. В нем приняли участие более 1200 участников из 48 больниц Великобритании. Ученые сравнивали эффективность трех наиболее распространенных подходов в ведении пациентов с тяжелым ковидом:

традиционная оксигенация,
высокопоточная назальная оксигенация (HFNO, подача кислорода под высоким давлением через нос) и
CPAP (кислород под положительным давлением, подаваемый через маску).

Конечной точкой исследователи приняли потребность в инвазивной ИВЛ, что логично: если какого-то неинвазивного метода достаточно для кислородной поддержки, состояние пациента не будет ухудшаться (или будет ухудшаться медленнее), и он не потребует более серьезного вмешательства3.

В течение более года, с апреля 2020 по май 2021, медики наблюдали за 1272 пациентами старше 18 лет, которые были госпитализированы по поводу COVID-19 и острой дыхательной недостаточности. Все они были случайным образом распределены в группы, получающие один из трех описанных выше методов респираторной поддержки.

Так, 380 (29,9%) участников получали CPAP; 417 (32,8%) участников находились на высокопоточной оксигенации; а 475 (37,3%) получали обычную кислородную терапию, после чего оценивалось достижение конечной точки – потребовалась ли пациенту интубация трахеи (то есть перешел ли он на инвазивную ИВЛ) и умер или нет пациент в течение 30 дней после начала лечения.

Когда между собой сравнили CPAP и традиционную кислородную терапию, оказалось, что вероятность того, что пациенты потребуют инвазивной искусственной вентиляции легких или умрут в течение 30 дней после лечения, была значительно ниже у тех, кто получал кислород с помощью CPAP. В группе CPAP из 377 участников 137 (36,3%) либо нуждались в ИВЛ, либо умерли в течение 30 дней, а в группе, получающей обычную оксигенацию, таких было уже 158 (44,4%) из 356.

При этом оказалось, что такая же конечная точка совершенно одинаково достигается как лицами, получающими HFNO, так и традиционную оксигенацию: в группе HFNO 44,4% (184 из 414 пациентов) потребовали искусственной вентиляции легких или умерли, в группе традиционной кислородной терапии их оказалось 45,1% (166 из 368 пациентов).

Таким образом, если бы в отделениях интенсивной терапии вместо обычной кислородной терапии врачи использовали CPAP, из каждых 12 тяжелых пациентов 1 избежал бы необходимости оказаться «на трубе» и не умер!4

Золотые койки

Кроме вышесказанного, у этого исследования есть еще один вывод.

Пандемия COVID-19 обострила проблему с «кислородными» койками в больницах всего мира. Госпитализированный по поводу ковида пациент всегда имеет дыхательную недостаточность той или иной степени (иначе его бы оставили лечиться дома) – и эту недостаточность надо восполнять.

Именно поэтому у нас наблюдался такой спрос на кислородные концентраторы. Именно поэтому больницы стали спешно оборудовать баллонами с кислородом.

Однако RECOVERY-RS показывает, что для корректировки дыхательной недостаточности в ряде случаев вовсе не нужно давать пациенту дополнительный кислород – и тем отнимать его у более нуждающихся. Оказалось, что обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях работает лучше, чем дополнительный кислород! Более того – теперь вовсе не нужно везти каждого пациента с ковидной дыхательной недостаточностью в больницу, ведь аппараты CPAP и BiPAP могут использоваться и дома!

И другие

Вероятно, за RECOVERY-RS сейчас последуют другие исследования, которые более точно разработают алгоритмы применения «илонмасковских вентиляторов» при ковидной дыхательной недостаточности.

Еще одним следствием из проведенного испытания станет, по всей видимости, отказ от рутинного использования высокопоточной назальной оксигенации при COVID-19, поскольку она тратит кислород, которым можно было бы обеспечить более тяжелых больных, но не дает никаких преимуществ.