Новые рекомендации по лечению бессонницы
Бессонница считается одной из самых серьезных медицинских проблем, которые имеет человечество. Пожилые люди подвержены ей больше, чем подростки (57% против 21%), а женщины страдают в 1,5 раза чаще мужчин. Данные исследований свидетельствуют, что финансовые затраты, связанные с бессонницей, сопоставимы с затратами по лечению депрессии, тревожных состояний и наркомании. Трудности с засыпанием и/или поддержанием сна – наиболее частые жалобы пациентов, обратившихся за медицинской помощью в стационар, однако адекватного лечения бессонницы все еще не разработано.
В октябре 2024 года Cambridge University Press опубликовали пересмотр клинических рекомендаций по лечению бессонницы. Мы даем краткий перевод основных положений1.
Когда нарушение сна следует считать бессонницей
Понятие «бессонница» субъективно. Американские психиатры определяют бессонницу как индивидуальное ощущение «недостаточного сна» и включают в это понятие как трудности с засыпанием и продолжительностью, так и проблемы с качеством сна. Эта неудовлетворенность сном вызывает стресс и нарушение качества жизни и производительности труда. Главным условием констатации бессонницы как диагноза при этом является сочетание невозможности выспаться с условиями, которые, теоретически, должны были бы эту возможность предоставить.
Симптоматику бессонницы принято делить на дневные (когнитивные проблемы, сонливость, усталость) и ночные (прерывистый сон, неглубокий сон, неудачные попытки уснуть, возбуждение перед сном) проявления.
Выделяют также кратковременную/эпизодическую (менее 3 месяцев) и хроническую (3 или более месяцев) бессонницу.
DSM‑5 (американское руководство по руководство по психическим расстройствам) от 2013 года приводит следующие критерии бессонницы:
- Неудовлетворенность количеством или качеством сна, а также наличие таких симптомов, как трудности с засыпанием, поддержанием сна (частые пробуждения), ранние пробуждения.
- Наличие проблем с повседневной активностью (проблемы с социальной, профессиональной деятельностью и взаимодействием, наличие поведенческих нарушений и т.д.).
- Наличие проблемы со сном не реже, чем 3 ночи в неделю, и ее продолжительность не менее 3 месяцев.
- Появление нарушений сна даже при условии, что у человека были все условия выспаться.
Сюда же входят и исключения – нарушения сна считается бессонницей, если не являются следствием приема наркотиков/лекарств или других психических и/или соматических состояний/расстройств.
Среди последствий бессонницы – проблемы со вниманием, концентрацией, ухудшение памяти, усталость, слабость, потеря энергии, головные боли или желудочно-кишечные расстройства, дневная сонливость, тревога, депрессия, раздражительность.
Особенно проблематичной является бессонница для лиц с уже имеющимися психическими и физическими заболеваниями, пожилых людей и для женщин во время менопаузы. Ее связывают с повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, психических расстройств, а также обменных нарушений типа сахарного диабета 2 типа.
Причины бессонницы
Традиционно, причины бессонницы делят на три большие категории:
- факторы, определяющие предрасположенность (биологические, психологические, демографические, социальные);
- провоцирующие факторы (стресс и различные заболевания);
- факторы, способствующие хронизации (поведенческие и когнитивные изменения).
Чаще всего бессонница является следствием действия не одного, а одновременно многих факторов.
Диагностика
Основой диагностики бессонницы является сбор анамнеза (в том числе – и для того, чтобы выявить факторы предрасположенности, провоцирующие и хронизирующие заболевание, а также употребление психоактивных вещество и лекарств) и полноценный медосмотр для исключения другой патологии, которая может приводить к нарушениям сна. Также в комплексе мероприятий используются анкеты и дневники сна.
Если полученная информация позволяет врачу поставить диагноз «бессонница», необходимость в дополнительных лабораторных исследованиях отпадает.
Что же касается полисомнографии, то ее результаты необходимо интерпретировать на основе данных анамнеза и опросников. Недостатком этого метода является то, что он демонстрирует большую разницу между субъективными ощущениями пациента и результатами теста. Поэтому считается, что для постановки диагноза это исследование малоинформативно.
Лечение бессонницы
Лечение бессонницы делится на медикаментозное и немедикаментозное.
Немедикаментозные методы лечения включают:
- Обучение гигиене сна – первый из методов, к которым прибегает терапевт. Пациенту объясняют, как переформатировать свой день так, чтобы максимально избежать возбуждающих влияний, например – отказаться от кофеина, сигарет и алкоголя, разработать график «сон-бодрствование», включить в рацион или, наоборот, избавиться от некоторых продуктов питания.
- Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) – вид психотерапии, в который входят такие методы, как поведенческие вмешательства для регулирования циклов сна, когнитивные вмешательства для устранения дезадаптивных мыслей и уменьшения зависимости от снотворных.
- Терапию бессонницы на основе осознанности – относительно новый подход к регулированию эмоций и снижению стресса, направленный то, чтобы помочь пациенту повысить свою осведомленность о психических и физических состояниях, связанных с бессонницей, а также узнать о способах адаптации к этим условиям. Этот подход в психотерапии использует сочетание методов когнитивно-поведенческой терапии с медитативными практиками осознанности и другими психологическими стратегиями.
- КПТ на основе внимательности, объединяющую элементы КПТ и упражнения на внимательность, чтобы уменьшить возбуждение, связанное со сном, и улучшить сон.
- Терапию принятия и обязательств (ACT) – вид когнитивно-поведенческой терапии, который учит наблюдать и принимать свои чувства с помощью практик осознанности, где основной акцент сосредоточен на стремлении человека получить внутренний опыт, который может помочь пациентам с хронической бессонницей рассматривать дисфункциональные убеждения и мысли, связанные со сном, как просто мысли. Основное отличие ACT от других подходов состоит в том, что в ней фокус работы с клиентом направлен не на борьбу с симптомами, а на создание той жизни, которая соответствует ценностям человека.
Медикаментозная терапия бессонницы приносит кратковременное и быстрое облегчение, но ни от одного из препаратов эффект не сохраняется долго. Также существует проблема побочных эффектов и развития зависимости, присущая большей части средств.
Считается, что начинать лечение следует непродолжительными курсами, желательно начинать с так называемых «З-препаратов» и не пользоваться в качестве первой линии бензодиазепинами, поскольку у лиц, ранее принимавших бензодиазепины, другие классы лекарства могут быть неэффективными. Использование препаратов против тревожности, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОС) может быть полезным для пациентов с психофизиологической бессонницей из-за навязчивых мыслей и тревоги.
Препараты против бессонницы разделяются на 8 основных категорий средств:
- Бензодиазепины. Результаты мета-анализа демонстрируют, что применение этой группы препаратов увеличивает продолжительность сна, но не влияет на задержку наступления сна. Так как бензодиазепины связаны с высоким риском злоупотребления и возникновения зависимости, их применение в качестве препаратов первой линии при бессоннице не рекомендовано. В случае же выбора именно этих средств следует назначать их короткими курсами и в минимально возможных дозах.
- Антидепрессанты. В терапии бессонницы используются следующие антидепрессанты: трициклические амитриптилин и доксепин и антагонист (ингибито) обратного захвата серотонина тразодон. На данный момент мнения ученых и результаты исследований по применению антидепрессантов при бессоннице расходятся. Некоторые исследователи рекомендуют назначать эти препараты для лечения бессонницы исключительно пациентам, которые вместе с бессонницей страдают также и депрессией.
- Противосудорожные средства. В целом доказано, что применение габапентина, прегабалина и тиагабина увеличивает продолжительность и качество сна, но их не следует принимать часто ввиду развития побочных явлений. Нейролептики кветиапин, оланзапин и рисперидон улучшают качество сна, не вызывают привыкания и могут использоваться лицами, вынужденными избегать злоупотребления психоактивными веществами. Эффект реализуется путем блокирования рецепторов дофамина и серотонина. Профили безопасности и эффективности конкретно при бессоннице изучены все еще недостаточно.
- З-препараты. Под этим термином сейчас принято объединять эсзопиклон, залеплон и золпидем. Все они одобрены для лечения бессонницы. Эсзопиклон является эффективным и безопасным препаратом с низким риском развития зависимости. Исследования показали, что этот препарат может быть эффективным при задержке засыпания, поскольку способствует индукции сна и для поддержания продолжительности сна. Залеплон имеет кратчайший период полувыведения, следовательно оказывает минимальное побочное воздействие на ЦНС, из-за чего считается одним из лучших препаратов для краткосрочного лечения бессонницы.
- Агонисты мелатонина. Представитель этой группы рамелтеон улучшает качество и продолжительность сна, обеспечивает крепкий сон без пробуждений. Недостаток – сонливость, поэтому водителям и лицам, чьи профессии связаны с риском и необходимостью концентрации, препарат противопоказан.
- Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, доксиламин и гидроксизин). Несмотря на то, что эти препараты давно и часто применяют при бессоннице, убедительных доказательств, подтверждающих их эффективность, на данный момент недостаточно. Также следует учесть, что при применении антигистаминных препаратов возникает много побочных эффектов, в частности – сонливость. Противопоказания такие же, как и для агонистов мелатонина.
- Двойные антагонисты рецепторов орексина (суворексант и лемборексант). Препараты блокируют рецепторы орексина-1 и -2. Рецептор орексина-1 участвует в торможении фазы быстрого сна (REM); рецептор орексина-2 подавляет фазу медленного сна (NREM) и, в некоторой степени, отвечает за регуляцию фазы быстрого сна. Несмотря на позитивное воздействие на индукцию, продолжительность и качество сна, прием этих средств сопровождается сонливостью, вялостью и кошмарами.
