Не те хондропротекторы

«Колени болят», «Что-то рука после работы ноет», «Ой, поясницу прострелило» – подобные жалобы все чаще можно услышать не от пожилых людей, а от простых офисных работников. Остеоартроз – а именно так называется заболевание, ответственное за «прострелы в спине», «ноющие на погоду суставы» и «хондроз», а также за огромное количество совершенно вроде бы не относящихся к суставам симптомов вроде головных болей – более не является заболеванием стариков, и поводов к этому, помимо пересмотра классификации с учетом новых данных о патофизиологии процесса, увы, достаточно.

Двадцатый век принес множество технических новшеств, изменивших наш быт. С одной стороны, они облегчили физический труд, сократив нагрузку на суставы, с другой – породили новые, профессиональные факторы, разрушительно на них воздействующие, вовлекая тем самым в круг заболеваемости шахтеров и бурильщиков, операторов виброустановок и тому подобных механизмов, а развитие транспорта ограничило нашу подвижность. Кроме того, повышение материального благополучия привело к увеличению массы тела – и количество новых факторов, способствующих повреждению суставов, превысило количество факторов, которые научно-техническая революция смогла устранить.

Классификация остеоартроза1

а) Первичный (идиопатический):

1) Локализованный (поражение менее 3 суставов: суставы кистей, стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы).

2) Генерализованный (поражение 3 групп суставов и более).

Эрозивный.

б) Вторичный (возникающий на фоне различных заболеваний) – посттравматический, при врождённых, приобретённых, эндемических заболеваниях (типа болезни Пертеса, синдроме гипермобильности и т.д.), при метаболических заболеваниях, эндокринопатиях, болезни отложения кальция, невропатиях и при других заболеваниях (куда относится остеоартроз при остеонекрозе, болезни Педжета и др.).

Остеоартроз – болезнь для всех

В настоящее время все патологии суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, изменения кости непосредственно под ним с образованием краевых разрастаний (остеофитов), воспаление синовиальной оболочки и последующее повреждение всех тканей сустава, вплоть до околосуставных мышц – принято объединять в общую нозологическую единицу (то есть в одну болезнь) под названием остеоартроз. Происходит это потому, что, несмотря на разное происхождение (артроз сам по себе или артроз, обусловленный другим заболеванием или травмой), все они прогрессируют одинаково, приводят к одному и тому же исходу и одинаково же лечатся.

Основными задачами терапии являются обезболивание, разгрузка сустава и попытка заставить его восстановить свои составляющие – в первую очередь гиалиновый хрящ, которым покрыты концы соединяющихся при помощи сустава костей и который выполняет функцию природного амортизатора, мешая им тереться друг о друга и травмироваться.

Остеоартроз поражает хрящ и запускает патологические замкнутые круги: «хрящ-хрящ», «кость-хрящ» и «синовиальная оболочка-хрящ». Механическая нагрузка на сустав травмирует хрящ и этим вызывает активацию его клеток – хондроцитов. Хондроциты высвобождают биологически активные вещества, поражающие хрящ непосредственно, а также – через ряд вторичных процессов – активирующие разрушение кости и воспаление синовиальной оболочки капсулы сустава (недаром на Западе это заболевание называют остеоартритом, то есть воспалением сустава, а не его дегенерацией, тем подчеркивая важность и существенность воспалительного компонента процесса). Разрушение кости и воспаление синовиальной оболочки, в свою очередь, еще более разрушают сустав2.

Источник: aimspress.com.

Поэтому неудивительно, что основное внимание медиков приковано именно к необходимости остановить дегенерацию и разрушение хряща, которые «тянут» за собой и все остальные патологические процессы, составляющие механизм развития остеоартроза.

Для этого Международное общество исследований остеоартроза (OARSI) рекомендует уменьшить нагрузку на сустав, сбросив вес и используя разгрузочные приспособления от стелек и поручней до ортезов и ходунков, при помощи физических упражнений «научить» мышцы и связки абсорбировать нагрузку, и остановить воспаление.

Обычно для подавления воспаления в лекарственной терапии первой линии используются нестероидные противовоспалительные препараты, однако длительное использование этих средств может привести к поражению желудочно-кишечного тракта и почек, а также к сердечно-сосудистым осложнениям. Кроме того, у этой группы пациентов они скорее обезболивают, чем снимают воспаление, а процесс дегенерации хряща в лучшем случае не затрагивают, поэтому медицинская наука постоянно ищет новые соединения, которые могли бы применяться безопасно и долго и при этом не только обезболивать, но еще и как минимум останавливать, а как максимум – восстанавливать поврежденную хрящевую ткань.

Такие вещества носят общее название хондропротекторы (то есть защитники хряща) и представляют собой самые разнообразные группы соединений.

«Классические» хондропротекторы

Во-первых, конечно же, под хондропротекторами понимают структурные элементы здоровой суставной ткани, могущие в определенных дозах оказывать обезболивающее и структурно-моделирующее (так в медицине называют процесс восстановления исходной формы суставных структур) действие – хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат и гидрохлорид и гиалуроновая кислота. О них мы писали здесь, и в целом можно сказать, что позиция ревматологических обществ и организаций всего мира пока что сходится лишь в одном – гиалуроновая кислота при внутрисуставном введении обладает обезболивающим эффектом. По всей вероятности, таким же эффектом обладает глюкозамина сульфат, а вот что касается их структурно-модулирующего воздействия – тут еще требуются дополнительные исследования, чтобы окончательно выяснить, в какой дозе и в какой именно химической форме (а ввиду своей «природности» указанные выше вещества обладают большим количеством химических вариаций) глюкозамин и гиалуроновая кислота могут их оказывать.

Однако они хорошо переносятся и все то же Международное общество исследований остеоартроза все же оставило их в своих самых последних рекомендациях, из-за чего глюкозамина сульфат и гиалуроновая кислота фигурируют и в российских, и в большинстве европейских клинических рекомендациях по лечению остеопороза.

Вторая же группа хондропротекторов представлена более разнородными веществами.

Диацереин

Во-первых, это нестероидный противовоспалительный препарат диацереин (диацетилреин), который попал в эту группу благодаря найденному у него свойству стимулировать синтез протеогликанов.

Суставной хрящ состоит из трех основных элементов – сетки из коллагена, хондроцитов, которые в ней «висят», и протеогликанов – которые и являются основным «амортизатором», потому как из-за способности набирать и отдавать воду формируют упругую подушку, защищающую суставные концы костей. Именно из-за особенности воздействовать на синтез протеогликанов (в частности их составляющих гликозаминогликанов), вызывая его усиление, диацереин относят не к НПВП, а к хондропротекторам. Противовоспалительный эффект этого антрахинона осуществляется путем ингибирования активности интерлейкина-1β, участвующего в воспалении и разрушении хряща, а также различных ферментов типа металлопротеиназ, воздействующих на хрящ аналогично.

Однако при приеме оказалось, что диацереин вызывает диарею и, что гораздо хуже, токсически воздействует на печень, повышая уровни трансаминаз3, поэтому в 2013 году Комитет фармнадзора по оценке рисков Европейского лекарственного агентства (PRAC) рекомендовал приостановить разрешение на продажу диацереина по всей Европе по причине того, что вред от препарата перевешивал пользу. И хотя Кокрейновский обзор 2014 года доказал4, что диарея не заставляет пациентов прекратить прием препарата, Международное общество исследований остеоартроза исключило диацереин из своих рекомендаций по базовой терапии и запретило его прием лицами старше 65 лет.

Также сейчас в большинстве клинических рекомендаций прием диацереина ограничен следующими пунктами:

Начинать лечение необходимо с половины нормальной дозы и немедленно прекращать его в случае возникновения диареи.
Диацереин не должен использоваться ни у одного пациента с текущим заболеванием печени или заболеванием печени в анамнезе, и врачи должны контролировать показатели состояния печени во время всей терапии.
Диацереин следует использовать лишь при остеоартрите бедренного или коленного суставов (при которых он показал максимальную эффективность).
Диацереин не следует назначать во время беременности и кормления грудью.

Растительные препараты

Кокрейновские обзоры давно стали общепризнанным золотым стандартом доказательной медицины, последней инстанцией, на которую ориентируются все медики мира. В 2013 и 2014 годах были опубликованы два таких обзора, посвященных месту растительных препаратов в лечении остеоартроза.

Первый обзор5 назывался Topical herbal therapies for treating osteoarthritis и был посвящен растительным средствам для местного применения, включая семя льна, ментол, капсаицин, арнику и окопник (живокост). По результатам анализа проведенных исследований авторы пришли к выводу, что, хотя механизм действия местных лекарственных препаратов растительного происхождения и предполагает, что они могут эффективно использоваться для лечения остеоартроза, качество и количество рассмотренных исследований с их участием являются недостаточными для составления клинических рекомендаций относительно использования лекарственных растений для лечения остеоартроза. Единственным исключением является гель арники, который может быть рекомендован как топическое средство, которое уменьшает боль и действует так же эффективно, как гель, содержащий нестероидные противовоспалительные средства.

Гель с экстрактом окопника уменьшает боль эффективнее, чем плацебо, а гель на основе экстракта стручкового перца (капсаицина) в тех дозах, которые рассматривались в исследовании, не обладает обезболивающим эффектом и не улучшает функцию суставов.

Кроме того, обзор поднял вопросы мнимой безопасности растительных препаратов. Так, согласно данным за 2009 год Европейского научного общества фитотерапии (ESCOP), использование препаратов, содержащих капсаицин, ограничено несколькими неделями из-за возможной нейротоксичности и канцерогенности. В исследованиях арники in vitro возникали проблемы цитотоксичности, а алкалоиды окопника являются гепатотоксичными и канцерогенными, из-за чего и окопник, и арника рекомендуются только для наружного применения и только при условии нанесения на неповрежденную кожу (ESCOP, 2003, 2009), а содержание токсичного алкалоида в суточной дозе окопника было ограничено до 100 мкг (Blumenthal, 1998).

Второй обзор 2014 года6 рассматривал возможность перорального употребления растительных лекарственных средств в лечении остеоартроза.

В него попали:

Boswellia serrata (индийский ладан). Высококачественные данные двух исследований продемонстрировали, что 90-дневное употребление экстракта босвеллии уменьшало боль в суставах и улучшало подвижность. Более того, авторы обзора приходят к выводу о ее потенциальной безопасности в применении и считают перспективным объектом для дальнейших исследований.

К «вероятно оказывающим положительный эффект в терапии остеоартрита» босвеллию отнесли и Национальные институты здоровья США7.

Curcuma domestica (куркума, желтый имбирь). Одно рандомизированное исследование показало, что куркума так же эффективна, как и ибупрофен, для купирования боли и связанных с ней функциональных нарушений.
Derris scandens (один из видов дерриса, бобовых, которые произрастают в Азии). В сравнительном исследовании спиртовой экстракт дерриса по обезболивающему действию существенно не отличался от НПВП напроксена.
Garcinia kola (горькая кола, гарциния) в исследовании с участием 143 пациентов с остеоартрозом коленного сустава продемонстрировала равную с напроксеном и целекоксибом эффективность в уменьшении боли и улучшении функций.
Harpagophytum procumbens (чертов коготь, мартиния душистая). В сравнительном исследовании у пациентов с остеоартрозом коленного сустава чертов коготь существенно не отличался по противоболевому эффекту от полной дозы диацереина.

Но самые интересные результаты были получены при исследовании так называемых неомыляемых соединений авокадо и сои, известные у нас под торговой маркой Пиаскледин.

Пиаскледин

Неомыляемые соединения сои и авокадо (ASU) известны медицинской науке еще с 50-тых годов прошлого века. Будучи растительным сырьем, они представляют собой сложную смесь многих веществ, включая комплекс активных фитостеролов (бета-ситостерин, кампестерол и стигмастерол), способных ингибировать всасывание холестерола, жирных кислот, а также жирорастворимых витаминов, стеринов, тритерпеновых спиртов и, возможно, даже фурановых жирных кислот. Так же, как и диацереин, они подавляют синтез провоспалительного интерлейкина-1, а вместе с ним и интерлейкина-8 с простагландином E2, и стимулируют выработку коллагена и протеогликанов (то есть оказывают регенераторное действие) путем повышения экспрессии трансформирующих факторов роста бета-1 и -бета-2, а также ингибитора плазминогена-1.

Также, по-видимому, ASU могут способствовать восстановлению хряща, воздействуя на остеобласты субхондральной кости8. При этом какой/какие именно активный(е) компонент(ы) оказывают это действие, остается загадкой9.

Пиаскледин – основной препарат этой группы, на котором проводились все исследования – содержит одну треть неомыляемых масел авокадо и две трети – соевых бобов. Он был выпущен во Франции еще в 1978 году, и с тех пор отношение медиков к нему не раз совершало крутые повороты.

Основным исследователем свойств Пиаскледина был профессор Ив Хенротин из Льежского университета, Бельгия. Именно ему принадлежат работы, раскрывающие механизм действия неомыляемых соединений сои и авокадо, а также продвижение идеи о структурно-моделирующих свойствах Пиаскледина. Единственным недостатком этих работ является то, что доказательства, приведенные в них, Кокрейновское сообщество считает10 максимум «умеренными» для исследований, изучавших краткосрочные эффекты препарата, и «менее убедительными» – для исследований, рассматривающих отдаленные последствия.

Однако обзор 2007 года «Symptomatic efficacy of avocado–soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials»11 обнаружил доказательства высокого уровня, свидетельствующие в пользу того, что пиаскледин вероятно эффективен у пациентов с остеоартрозом коленного (менее – тазобедренного) сустава для снижения боли при приеме от трех месяцев, а в 2008 году Christensen с коллегами провели мета-анализ четырех рандомизированных клинических исследований по изучению эффективности Пиаскледина и определили в трех из них достоверно больший, чем при применении плацебо, однако не слишком сильно выраженный положительный эффект Пиаскледина относительно уменьшения болевого синдрома. Также была установлена хорошая переносимость препарата и высокая приверженность пациентов к лечению12. Результаты этих обзоров, в частности, позволили Международному обществу исследований остеоартроза упомянуть Пиаскледин в своих рекомендациях – но, увы, этого было недостаточно, чтобы ввести его в клинические рекомендации 2014 года в качестве базового препарата13.

Несмотря на «неуверенное» место в клинических рекомендациях OARSI, Пиаскледин продолжает активно использоваться ревматологами ряда европейских стран, а обычно сурово относящиеся к хондропротекторам Институты здоровья США определяют его как «могущий оказывать умеренное благоприятное воздействие на симптомы остеоартрита»14.

По всей видимости, последнее заключение связано с уже упомянутым выше и не вошедшим в список исследований, на данные которых успело опереться Международное общество по исследованию остеоартроза в написании своих рекомендаций, Кокрейновским обзором 2014 года «Oral herbal therapies for treating osteoarthritis», который отметил эффективность применения пиаскледина на коротких сроках использования, а также его безопасность15.

Сейчас изыскания в этой области еще продолжаются – возможно, в скором времени мы получим несколько иную картину отношения медицинских организаций к растительным хондропротекторам, – а пока что есть смысл прислушаться к рекомендациям Международного общества исследований остеоартроза и первым делом изменить образ жизни, разгрузить пораженный сустав и укрепить его связки и мышцы, а для обезболивания пользоваться НПВП, прикрыв желудочно-кишечный тракт от их побочных эффектов.