Миома матки и ожирение – неразрывная связь

В конце осени прошлого года состоялась одна из конференций, посвященная метаболическому синдрому и его последствиям, одной из тем которой, в частности, было влияние ожирения на развитие миомы матки – доброкачественной опухоли из мышечных клеток, ранее чаще называемой фибромиомой.

Метаболический синдром – это сочетание ожирения (характеризующегося через увеличение окружности талии – т.н. «форма яблока»), гипертонии, повышенного уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности с дислипидемией.  По сути, он не является заболеванием как таковым, но представляет группу факторов риска, которые часто встречаются вместе, увеличивая вероятность тяжелых заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2-го типа. В основном синдром наблюдается у лиц старшего возраста (так, в США он обнаруживается у более чем 40% людей старше 50 лет), однако может развиваться у всех возрастных групп, включая детей и подростков. В последнее время отмечается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста – это может быть связано с беременностью, употреблением оральных контрацептивов, синдромом поликистозных яичников. Здоровый образ жизни (правильное питание, физическая активность) снижают риск развития тяжелых форм метаболического синдрома.

Миома

Миома матки впервые была описана в 1973 году английским патологоанатомом Метью Бейли. В настоящее время эта опухоль занимает второе место в структуре гинекологической патологии после воспалительных заболеваний, поражает  более 70% женщин к началу менопаузы и является одной из основных причин хирургического удаления матки в США1.

Это доброкачественная моноклональная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительной ткани, развивается в стенке матки. Обычно она протекает совершенно бессимптомно, однако когда госпитализация все же происходит, чаще всего она заканчивается тем или иным хирургическим вмешательством (гистерэктомия, миомэктомия).  

Точный процент пациентов с ожирением, перенесших хирургические вмешательства по поводу миомы, сейчас неизвестен, однако по результатам лапароскопий можно сказать, что он приближается к 24%2.

Миомы матки ответственны за очень широкий спектр гинекологической симптоматики, преследующей женщину хронически или существенно ограничивающей ее качество жизни3:

• тяжелые менструальные кровотечения,
• анемия,
• ощущение тяжести в тазу,
• нарушение функции мочевого пузыря/кишечника,
• боль в тазовой области,
• бесплодие,
• осложнения беременности.

За почти 50 лет, прошедших с момента обнаружения патологии, учеными было обнаружено множество факторов риска, в том числе принадлежность к негроидной расе, случаи миомы в семье, генетическая предрасположенность, использование оральных контрацептивов или внутриматочных противозачаточных средств, отсутствие детей, раннее начало менструаций, факторы образа жизни. В последнее время этот список пополнился фактором, сразу занявшим одну из ведущих позиций – ожирением.

Сейчас медики замыкают ожирением своеобразный порочный круг между миомой матки и сахарным диабетом второго типа, где каждая из проблем может переходить друг в друга и заставлять другую проблему прогрессировать.

Возраст, раса, генетические факторы, образ жизни, стресс, курение, прием алкоголя, эндокринные заболевания непосредственно являются факторами риска миомы матки, однако одновременно они же стимулируют и усиливают факторы риска ожирения (недостаточность сна, низкая физическая активность, низкий социально-экономический статус) и факторы риска метаболического синдрома (сахарный диабет). При этом вышеуказанные факторы риска ожирения стимулируют факторы риска метаболического синдрома, и обе группы этих факторов непосредственно увеличивают риск развития миомы матки4.

Также известно, что миомы матки являются гормонально (эстроген- и прогестерон-) зависимыми опухолями. Они, по-видимому, обладают повышенной чувствительностью к половым стероидным гормонам, что связано с более высокой экспрессией рецептора эстрогена-α (ER-α) и рецептора прогестерона (PR) в опухолевой ткани по сравнению с нормальным миометрием.

Кроме того, в лютеиновой фазе цикла, когда нормальные клетки миометрия становятся неактивными, в ткани миом ткани наблюдается увеличение количества генов, регулируемых эстрогеном, что способствует размножению и росту клеток в ответ на прогестерон (который обычно оказывает подавляющее действие на миометрий).

Связь между ожирением и миомами матки в настоящее время не вызывает сомнений, поскольку ученые давно поняли, что жировая ткань – это еще одна своеобразная эндокринная железа, участвующая в процессах образования, накопления и превращений гормонов. Соответственно, при изменении количества жировой ткани или типа ее распределения возникают те или иные гормональные расстройства, не всегда рассматриваемые в контексте чисто ожирения.

Так, например, жировая ткань:

• ароматизирует андрогены в эстрогены (при поддержке ароматических ферментов);
• метаболизирует эстрогены в 17-гидроксилированных формах (высокоактивные метаболиты);
• накапливает стероидные гормоны;
• может изменять путем ферментативной конверсии половых стероидов и кортикостероидов функцию сердечно-сосудистой, иммунной и репродуктивной систем;
• активно участвует в регуляции процессов свертывания крови и рассасывания тромба;
• стимулирует образование огромного количества белков, включая лептин, адипонектин, резистин, цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6);
• стимулирует секрецию инсулина;
• снижает синтез глобулина, связывающего половые гормоны (СССГ) в печени, тем самым повышая уровень свободно циркулирующих андрогенов и эстрогенов.

Механизмы связи миомы и ожирения

На данный момент предполагают несколько механизмов, которые могут способствовать развитию миом матки у женщин с избыточным весом в пременопаузе:

1) Изменение метаболизма половых гормонов.

Известно, что жировая ткань превращает циркулирующие в крови андрогены в эстрогены. Следовательно, увеличение общего процента жира в организме может привести к перепроизводству эстрогенов, стимулирующих пролиферацию клеток миомы5.

2) Снижение продукции глобулина, связывающего половые гормоны (СССГ).

Женщины с избыточным весом чаще имеют низкие уровни СССГ, что приводит к повышению уровня несвязанных эстрогенов в крови.

3) Системное воспаление.

Чрезмерное накопление жира связано с повышенной выработкой адипокинов и воспалительных цитокинов, что может привести к повышению уровня активных форм кислорода. Такой кислород способствует размножению клеток, угнетает естественное разрушение клеток путем апоптоза и провоцирует сверхпродукцию экстрацеллюлярного матрикса, что считается ключевыми стартовыми событиями развития миомы. Кроме того, ряд исследований показал, что клетки миомы имеют дефект в антиоксидантных ферментах, что продлевает влияние активного кислорода на гладкомышечные клетки.

Противники связи ожирения и повышенного риска миомы матки обычно цитировали исследования, в которых связь между этими двумя факторами имела обратную J-образную визуализацию. Однако этому феномену есть довольно простое объяснение: наличие обратной J-образной связи может быть связано с тем фактом, что женщины с высокой степенью ожирения чаще имеют и более низкие уровни половых гормонов из-за ановуляции и укорочения менструального цикла, которые часто встречается у таких пациенток. Таким образом, чрезмерно тучные женщины имеют дефицит эстрогенов, что может объяснить, почему кривая сначала поднимается, а затем резко падает6.

Висцеральный жир

Что же касается самой избыточной массы тела, то главную роль в факторах риска миомы матки играет так называемый висцеральный жир. Вместо индекса массы тела у таких больных рекомендуют замерять окружность талии, которая косвенно отражает его накопление.  

Накопление висцерального жира, а не само ожирение, также все чаще рассматривается сейчас как фактор риска развития не только миомы матки, но и сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, а также несколько видов новообразований, включая рак матки. Именно этот вид жира максимально проявляет ту эндокринную активность, о которой говорилось выше.  

Такое ожирение называется центральным (или абдоминальным) и характеризуется условной формой «яблочка», то есть накопления жира на животе, в противоположность «груши» –  когда жир откладывается больше на бедрах, чем на животе. Более того – считается, что толщина висцерального жира самостоятельно коррелирует с риском развития миомы матки7.

Центральное ожирение является и компонентом метаболического синдрома, который характеризуется наличием по крайней мере трех из приведенных ниже компонентов (каждый из которых связан и с повышенным риском развития миомы матки):

1. Центральное ожирение.
2. Гипергликемия.
3. Повышение артериального давления.
4. Гипертриглицеридемия и/или снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Нарушения обмена инсулина влияют на риск развитие миомы матки через прямое действие, которое инсулин оказывает на яичники. Через инсулиновые рецепторы или рецепторы инсулиноподобного фактора роста-1 инсулин может стимулировать секрецию гормонов яичников, а также снижать их связь с глобулинами, в результате чего увеличивается количество несвязанных половых гормонов в крови. Помимо этого, инсулин способствует росту клеток миомы путем изменения сигнального пути тирозинкиназы.

Что касается артериального давления, то тут связь, вероятно, основывается на общем патологическом механизме происхождения. Дело в том, что вазоактивные пептиды не только вызывают ремоделирование сосудов при атеросклеротических поражениях, вызванных артериальной гипертензией, но и оказывают аналогичное действие на клетки мускулатуры матки. В свою очередь, миома матки вызывает повышенную секрецию ангиотензиногеназы и обструкцию мочевыводящих путей (из-за увеличения матки), что вызывает артериальную гипертензию.

Связь между нарушением обмена липопротеинов и миомой матки осуществляется через эстрогены. Миома матки – эстрогензависимая опухоль, а эстрогены, в свою очередь, влияют на уровни ЛПВП и триглицеридов, экспрессию липопротеинлипазы. 

Профилактика

Как и для метаболического синдрома, при миоме матки увеличение физической активности, здоровая диета и уменьшение веса являются защитными факторами.  Так, например, регулярная физическая активность ответственна за повышение уровня СССГ и снижение уровня инсулина и половых гормонов, а сброс веса модифицирует факторы риска развития миомы в любом возрасте.

Основными требованиями являются: сброс веса ниже ИМТ>30%, нормализация показателей глюкозы крови, нормализация соотношения талия-бедра и контроль показателей висцерального жира при помощи расчетных методик для физической активности.

Из диетарных же факторов стоит обратить внимание на фрукты, зеленые листовые овощи и рыбу7.

Примечания

• 1. Inpatient hospitalization for gynecologic disorders in the United States
• 2. Laparoscopy and body mass index: feasibility and outcome in obese patients treated for gynecologic diseases
• 3. Uterine leiomyomata: the snowball effect
• 4. Метаболічний синдром в онкогінекології: фокус на міомі матки
• 5. Reproductive endocrinologic alterations in female asymptomatic obesity
• 6. Association of body size and body fat distribution with uterine fibroids among Chinese women
• 7. a. b. A case‑control study of the relationship between visceral fat and development of uterine fibroids