Мигрень и дети – современные подходы к проблеме

Часть первая – как распознать мигрень у своего ребенка

«Мам, у меня голова болит», – согласитесь, услышав подобную жалобу, мало какие родители догадаются, что у ребенка мигрень.

Вряд ли сразу догадаются об этом и врачи – ведь до последнего времени отечественная медицинская наука склонна была считать, что мигрень – болезнь взрослых и у детей распространенность ее низка. Однако это не совсем так.

Согласно результатам исследований, от 1,7% до 17,5% детей (в некоторых исследованиях приводятся даже цифры до 57,5% от всех детей, страдающих головной болью) имеют именно мигрень. Преобладает она у девочек и детей младшего возраста, у которых встречаются так называемые эквиваленты мигрени (абдоминальная мигрень, синдром циклической рвоты, детские колики). Руководство 2013 года «Clinical Practice Guideline for Chronic Headache 2013», изданное Японским неврологическим обществом, приводит следующие цифры1:

1) Япония. Среди детей в возрасте от 16 до 18 лет мигрень встречается: у мальчиков в 13,7% случаев, у девочек – 17,5%.

2) Сербия. Среди детей в возрасте от 3 до 17 лет мигрень встречается: у мальчиков в 8,0% случаев, у девочек – 9,6%.

3) Дания. Среди детей в возрасте от 12 до 14 лет мигрень встречается: у мальчиков в 7,0% случаев, у девочек – 8,2%.

4) Бразилия. Среди детей в возрасте от 5 до 12 лет мигрень встречается: у мальчиков в 3,9% случаев, у девочек – 3,6%.

Как можно понять, проблема достаточно серьезна, чтобы считать ее отсутствующей. Попробуем на основе западных рекомендаций разобраться, как узнать, что у ребенка все-таки мигрень, и что делать родителям, ребенок которых страдает этой патологией.

Откуда что берется

Типичный приступ мигрени протекает так:

Период отдаленных предвестников, когда человека беспокоят различные умеренно выраженные эмоциональные или неврологические (вегетативные – как их характеризует медицина, то есть связанные с неосмысленной нервной деятельностью) расстройства: плохое расположение духа; беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, сонливость; жажда, внезапная любовь/нелюбовь к продуктам питания.
Так называемая «аура» – различные неврологические расстройства, возникающие перед головной болью: зрительные нарушения в виде появления слепых пятен, светящихся зигзагов на краю зрения, сужения поля зрения; шум в ушах; онемение рук или ног и их искаженное восприятие как гигантских или микроскопических (Помните «Алису в стране чудес»? Говорят, Кэрролл и сам страдал мигренями) и тому подобное.
Собственно приступ – головная боль, которая медленно нарастает, имеет характер пульсирующей и сопровождается непереносимостью яркого света и/или звука, часто охватывает одну сторону головы и длится от двух часов до трех дней.
Выход из приступа – интенсивность головной боли постепенно спадает, возникают слабость, вялость, плохое расположение духа, разбитость, которые могут продолжаться до суток.

В основе описанного приступа находится точно такой же стадийный и кажущийся несложным процесс.

Спазм сосудов.
Резкое расширение сосудов (именно в эту фазу возникает характерное ощущение «пульсации»).
Отекание ткани вокруг сосуда.
Обратное развитие.

Однако при этом патогенез (то есть причины возникновения и конкретные механизмы развития) мигрени до сих пор остаются недостаточно изученными.

На данный момент мигрень считают результатом воздействия нескольких факторов, а некоторые ее формы (типа семейной гемиплегической) – даже генетически обусловленными2. В то же время ранее популярные психогенная (якобы стресс является причиной изменения сосудов, а антидепрессанты могут вызывать обратный эффект) и сосудистая (когда-то считалось, что мигрень вызывается или неожиданным сужением внутричерепных сосудов, вызывающим недостаток кровоснабжения в мозге и ауру, или непосредственным проходом крови из артерии в вену через артериовенозный шунт, минуя внутричерепные капилляры, что тоже приводит к ишемии мозга) теории опровергнуты многочисленными биофизическими и биохимическими находками:

Нейровизуализация (типа МРТ, КТ и родственных им методик) не выявила соответствий в изменениях просвета сосудов и степени развернутости клинической картины приступа
«Пульсирующий» характер боли не совпадал с частотой и пиками пульса.
Триптаны – группа популярных современных препаратов на основе производного индола, алкалоида триптамина – хотя и успешно убирают симптомы мигрени, не вызывают сужения расширенного сосуда.

Исследователи приходят к выводу, что основным звеном патогенеза мигрени является все же исходная нейрональная дисфункция, в результате которой у человека патологически увеличивается чувствительность к широкому спектру стимулов. Нарушения баланса между возбуждением и торможением при этом обусловлены генетически.

В развитии приступа важную роль играют как внутренние (наследственность), так и внешние (например, употребление в пищу ряда продуктов или пропуск приема пищи; стресс и депрессия; изменение погоды; воздействие яркого света или резких запахов; недосыпание или избыточно долгий сон; переутомление, хронические заболевания; укачивание в поезде, автомобиле, самолете и так далее) факторы. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография обнаружила изменения в виде увеличения кровотока в части ретикулярной формации ствола головного мозга, отвечающей за активацию коры, так называемом голубом пятне, и, соответственно, в участках мозга, на которые она проецируется (поясной извилине, зрительной и слуховой коре)3. Существует еще и ряд других находок (о которых мы более подробно скажем ниже) – и все они сопровождают развитие классической мигрени у человека.

Одной из них оказался тот факт, что классическая мигрень, протекающая с аурой, и мигрень, протекающая без ауры, оказывается, сильно отличаются по механизму развития. При приступе мигрени без ауры первичные изменения кровотока в коре головного мозга выражены умеренно и проявляются в большей степени усилением кровотока в поясной извилине. Нет и признаков так называемой кортикальной распространяющейся депрессии.

CSD, cortical spreading depression – обратимое и временное нарушение электрической активности в коре мозга, обусловленное выходом ионов калия из клеток и входом в них кальция и натрия, что вызывает их депрессию, то есть подавление электрической активности.

При мигрени же с аурой кортикальной распространяющейся депрессии – подавлению электрической активности коры головного мозга, волнообразно расширяющейся на все более крупные участки – и «обезвоживанию» ткани мозга принадлежит основная роль. Электрическое угнетение также активирует и усиливает действие группы ферментов под названием матричные металлопротеиназы, которые расщепляют клеточные оболочки и нарушают барьер между кровью и центральной нервной системой, в нормальном состоянии оберегающий нервную ткань от воздействия находящихся в крови токсинов и агрессивных по отношению к ней факторов иммунной системы.

Помимо металлопротеиназ, в патогенезе мигрени участвует целый «коктейль» биологически активных веществ. Так, экспериментально было доказано, что специфическая стимуляция тройничного нерва ведет к выделению субстанции Р и других пептидов, активно воздействующих на стенку сосуда и вызывающих в тканях так называемое «нейрогенное воспаление».

Из других биологически активных веществ, принимающих участие в развитии приступа мигрени, стоит упомянуть оксид азота, серотонин (5-гидрокситриптамин, то есть 5-НТ, на рецепторы которого, в частности, нацелены уже упомянутые выше лекарственные средства из группы триптанов) и зависимый от кальцитонинового гена пептид (CGRP), который, как считается, оказывает наибольшее воздействие.

Так, моноклональные антитела из группы антагонистов рецепторов CGRP сейчас считаются одним из наиболее перспективных классов лекарств от мигрени. Они уже утверждены главным американским фармакологическим регулятором FDA для применения у взрослых и продолжают исследоваться как средство неотложной помощи и поддерживающей терапии. Из-за высокой специфичности к рецепторам механизм их действия позволяет нам посмотреть на патогенез мигрени с другой стороны.

Также учеными была доказана эффективность электростимуляции блуждающего нерва, и все то же FDA с января 2018 года утвердило4 эту методику для лечения мигрени у взрослых, а в апреле 2018 года было утверждено также и новое устройство для транскраниальной магнитной стимуляции мозга, применение которого предотвращает возникновение приступов5.

И все же, даже не смотря на все эти открытия и расширение методов терапии различных видов мигрени, патогенез заболевания во всем мире до сих пор является предметом множества исследований. Предполагается, что значительный прогресс в этом направлении и, соответственно, появление новых и эффективных средств лечения, можно ожидать уже в ближайшие годы.

Детская мигрень

Описанная выше картина мигрени характерна больше для взрослых. У детей же, особенно у детей маленьких, мигрень может выглядеть совсем по-другому.

Так, у совсем малышей приступы чаще всего проявляются двусторонней болью в висках, в области лба или глазниц, спазмами в животе, тошнотой и рвотой, непереносимостью света и звуков, сонливостью, жаждой, а также такими, казалось бы, не имеющими отношения к делу симптомами, как заложенность носа, слезотечение, легкая отечность кожи, потение, частое мочеиспускание или понос.

Как минимум 19% младенцев страдают младенческими коликами – сейчас это состояние считается детским аналогом мигрени6.

Также для маленьких детей характерен так называемый синдром циклической рвоты – повторные стереотипные эпизоды рвоты, которые, как правило, сочетаются с побледнением кожи и сонливостью. Между приступами ребенок чувствует себя и выглядит совершенно здоровым.

У более старших детей головная боль выходит на первый план – она становится более интенсивной, более длительной. Меняется и ее расположение: она сосредотачивается преимущественно в височной и заглазничной областях и занимает четкое краевое положение. При этом боль в затылочной области встречается редко, и ее появление должно насторожить родителей и лечащего ребенка врача.

Часть детей, у которых все остальные признаки мигренозного приступа соответствуют таковым у взрослых, имеют нестандартную локализацию боли – в лице.

Помимо таких специфических признаков мигрени у детей, существует еще и ряд неспецифических, но довольно характерных.

Так, например, очень опасно пытаться лечить мигрень с аурой у детей, не зная, какое именно заболевание ты лечишь – статистика говорит, что этот вид детской мигрени наиболее часто ухудшается при приеме стандартных обезболивающих.

В то же время, мигрень без ауры часто имеет предшествующий приступу период усталости или возбуждения, зевоты, ухудшения зрения, сонливости, раздражительности, звуко- и светобоязни, негнущейся шеи, бледности кожи. Такие неспецифические проявления могут продолжаться до двух суток перед приступом. После же приступа такие симптомы могут сохраняться еще в течение 48 часов.

Еще один неспецифический симптом, который может наблюдаться у ребенка и служить признаком мигрени – головокружение. Статистика говорит, что около 40% всех приступов головокружения у детей связаны с так называемой вестибулярной мигренью – доброкачественным приступообразным головокружением7. Следует заметить, что жалобы на головокружение без объективных проявлений – бледности, потливости, нарушений координации (ребенок хватается за неподвижные предметы, резко останавливается, прерывает игру, садится или ложится, занимает вынужденное положение) – стоит воспринимать критически.

Как распознать мигрень у ребенка

Как уже можно понять, большинство изложенных выше симптомов выглядят слишком нетипично и имеет такое широкое распространение даже у не страдающих мигренью детей, что опираться только на них затруднительно не только беспокоящемуся о своем ребенке родителю, но даже медику.

Для того, чтобы все-таки вычленить мигрень из огромного количества симптомов, связанных с головной болью, Международной ассоциацией головной боли был разработан ряд критериев, сочетания которых должны заставить родителей привести своего ребенка в медицинские учреждения с целью дальнейшего дообследования у узких специалистов.

1. Мигрень без ауры

Мигрень без ауры распознается по следующему сочетанию признаков.

У ребенка было как минимум 5 приступов головной боли, не объясняемых иными причинами, во время которых:

а) длительность приступа составляла 2–72 часа (нелеченого или лечение не принесло результатов);

б) во время приступа было крайней мере 2 из 4 характеристик:

боль была односторонней,
пульсирующей,
средней по тяжести или тяжелой,
возникла или ухудшилась после обычной физической активностью (ходьба или подъем по лестнице).

в) вместе с болью ребенка беспокоили:

тошнота и / или рвота,
звуко- или светобоязнь.

Распознать боязнь света и звука у маленьких детей довольно просто – даже если они не могут пожаловаться, их поведение расскажет все за них.

2) Мигрень с аурой

Для подозрения на мигрень с аурой нужно немного меньшее число характерных приступов – всего два. Так же, как и при мигрени без ауры, они не должны объясняться никакими иными причинами (инфекция, травма и т.д.) и во время них должна возникать аура – полностью обратимое состояние неврологических нарушений, которые у детей чаще всего визуальные (90% случаев, чаще всего на обоих глазах) – с по меньшей мере 3 из следующих характеристик:

по крайней мере 1 симптом ауры (пятна перед глазами, нарушение полей зрения, нарушения речи и т.д.) развивается постепенно меньше чем за или в течение 5 минут;
два или более симптомов ауры развиваются последовательно;
каждый отдельный симптом ауры длится от 5 минут до часа (двигательные симптомы типа слабости могут длиться до 72 часов);
по крайней мере один симптом ауры проявляется с одной стороны тела (пятна перед одним из глаз, шум в одном из ушей; при этом отсутствие или нарушение речи всегда считается за односторонний симптом);
по крайней мере один из симптомов ауры является положительным (например, парестезии или вспышки перед глазами);
аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в течение 60 минут.

Нетипичная мигрень

Как уже говорилось выше, иногда у детей возникают повторяющиеся стереотипные приступы, не имеющие ничего общего с головной болью, но при этом, тем не менее, являющиеся или видом мигрени, или ее компонентом, к которому позже, с взрослением, присоединится уже более классическая картина.

В этих случаях стоит обратить внимание на следующие признаки.

1) Синдром циклической рвоты

Было как минимум 5 стереотипных приступов интенсивной тошноты и рвоты, повторяющихся с четкой периодичностью и не объясняемых иными причинами, во время которых:

Тошнота и рвота возникали по крайней мере четыре раза в час.
Приступ длился более часа, до 10 дней.
Перерыв между приступами составлял по крайней мере 1 неделю.
Между приступами симптомы полностью отсутствовали.

2) Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства

Было как минимум 5 приступов боли в животе, и /или:

дискомфорта в животе,
тошноты,
рвоты.

При этом они не были объясняемы никакими иными причинами, а при обследовании желудочно-кишечного тракта никаких патологий не обнаружилось.

3) Абдоминальная мигрень

Эта форма мигрени проявляется не головной болью, а болью в животе, которая имеет практически те же характеристики, что и классический мигренозный приступ, с отличием лишь в локализации: периодическая, интенсивная боль, плохо снимающаяся обычными обезболивающими, в сопровождении симптомов ухудшения общего самочувствия.

У большинства детей с этой формой мигрени во взрослом возрасте развивается классическая мигрень с головной болью.

Считается, что заподозрить абдоминальную мигрень можно по такому сочетанию признаков:

а) По крайней мере 5 приступов боли в животе, не объясняемых иными причинами и имеющими как минимум 2 из 3 характеристик:

Очаг боли по средней линии живота, около пупка или без четкой локализации.
Характер боли тупой или ребенок описывает ее как «просто болит».
Интенсивность боли от средней до сильной.

б) Сопровождающие болевой приступ минимум два из следующих симптомов:

Потеря аппетита.
Тошнота.
Рвота.
Побледнение кожи.

в) Продолжительность приступов боли от 2 до 72 часов (при отсутствии или неэффективности лечения).

г) Между приступами какие-либо симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отсутствуют и ребенок чувствует себя полностью здоровым.

4) Доброкачественное пароксизмальное системное головокружение

Мы уже упоминали его выше как одну из наиболее распространенных нетипичных форм мигрени у детей и причину практически половины случаев головокружения у детей.

Заподозрить эту форму мигрени можно, если:

1) Было как минимум 5 приступов головной боли, не объясняемых иными причинами, во время которых:

а) Головокружение, развивавшееся без предварительных признаков, достигло своего максимума сразу при возникновении и самостоятельно исчезло в течение минут или часов без потери сознания.

б) Наблюдался крайней мере один из следующих симптомов:

Нистагм (непроизвольные высокочастотные колебания глаз, «дергающиеся глаза»).
Атаксия (неловкие, неточные движения).
Рвота.
Бледность.
Чувство страха.

2) При этом между приступами все неврологические показатели в норме, в том числе аудиометрия и вестибулярные пробы8.

Мигрень или что-то другое?

Отличают мигрень, в первую очередь, от головной боли, вызванной другими состояниями, из которых наиболее частой является головная боль, связанная с инфекционными заболеваниями ЛОР-органов (отит, синусит), и головная боль после черепно-мозговой травмы.

По данным Lateef (2009), частота вторичной, не мигренозной, головной боли у детей 2–5 лет достигает 84,3%, среди нее наибольшую (61%) долю представляет головная боль, вызванная вирусами.

С возрастом (Scagni, 2008 и Conicella, 2008) процент вторичной головной боли падает в два и более раз, но вирусы продолжают играть ведущую роль в ее возникновении (38 и 14,8 % соответственно).

Для постановки диагноза используют различные методики визуализации (КТ и МРТ) и лабораторные исследования, которые назначаются профильными специалистами – неврологом, ЛОРом и нейрохирургом9.