Мигрень и дети – как лечат мигрень

В предыдущей части статьи мы уже поднимали вопрос о том, как распознать мигрень у своего ребенка, особенно если он не жалуется на головную боль, а страдает каким-то более редким, нетипичным видом мигрени.

Однако самое сложное для родителей начинается уже после постановки диагноза – мигрень у детей не лечат большинством распространенных у взрослых препаратов. Кроме того, неправильное лечение мигрени (например, распространенными обезболивающими типа диклофенака, или же рядом «взрослых» препаратов) может привести к ухудшению состояния ребенка вплоть до ухудшения его психического статуса.

Как быть и что советуют в случае мигрени для детей новейшие западные руководства, разбираемся в этой части статьи.

Общие принципы лечения мигрени

Общие принципы лечения мигрени у детей точно такие же, как и у взрослых. В ней всего два основных звена: оборвать приступ и предупредить повторный. Методы, направленные на предупреждение возникновения приступов мигрени, называются превентивной терапией, лечение же, имеющее целью прекращение самого приступа – абортивной, или неотложной.

Превентивное лечение включает немедикаментозные методики (изменение образа жизни, избегание триггеров, могущих спровоцировать приступ, и различные виды более или менее принимаемых официальной медициной методик, типа медитации, психотерапевтического воздействия и тому подобное) и прием препаратов. Неотложная помощь всегда состоит в приеме лекарств. Место их приема (дом или стационар) зависит от тяжести приступа и наличии или отсутствии осложнений.

Неотложная помощь

Первым этапом неотложной помощи ребенку с мигренью является изоляция его от источников яркого света и резких звуков. Отдых в темной тихой комнате, иногда – прикладывание холода к болезненному участку помогают облегчить боль. Насколько возможно, следует избегать обезболивающих, в состав которых входят опиаты (они не показаны при мигрени), до тщательного неврологического осмотра компетентным врачом.

К препаратам первой линии для снятия приступа относятся следующие таблетки:

ибупрофен из расчета 7,5–10 мг/кг/день;
парацетамол из расчета 15 мг/кг/день, причем комбинации его с кофеином работают быстрее и оказывают более выраженный обезболивающий эффект;
кеторолак из расчета 0,75 мг/кг/день (до 30 мг);

Обратите внимание!

Кеторолак противопоказан детям до 2 лет!

Эффективность и безопасность его у детей до 17 лет изучена недостаточно – как свидетельствуют результаты последнего Кокрейновского обзора, существующие исследования имеют очень низкое качество доказательств1.

аспирин 900 мг (с 12 лет) 1 раз. Его упоминают лишь британские рекомендации NICE 2015 года, в других рекомендациях он отсутствует2.

Обратите внимание!

Частое употребление обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может привести к формированию специфического вида головной боли – головной боли, связанной с чрезмерным употреблением лекарств!

Рекомендуется не употреблять обезболивающие препараты (особенно специфические – триптаны и производные спорыньи) чаще двух дней в неделю.

Если диагноз «мигрень» уже подтвержден, следующим шагом является восполнение водного баланса (в тяжелых случаях эта процедура проводится в стационаре путем внутривенного вливания растворов) для того, чтобы ликвидировать последствия рвоты и предотвратить возможность падения давления из-за применения сосудорасширяющих препаратов или возникновения почечной недостаточности при дальнейшем применении НПВС (что вероятно при приеме кеторолака). Дома же эффективным способом восстановления водного баланса является частое и обильное питье. Лучше – с разведенными препаратами типа регидрона.

Для подавления рвоты у детей препаратом выбора является ондансетрон, который применяют внутривенно или (для устранения тошноты без рвоты) перорально в форме сиропа. Разрешено также использование метоклопрамида (с одного года) и хлорпромазина (с пяти лет).

Западные рекомендации ставят на первое место перед метоклопрамидом и хлорпромазином прохлорперазин, отмечая его значительные преимущества над метоклопрамидом, особенно в таблетированной комбинации при наличии препарата и жалоб на тошноту, но у нас пока он официально разрешен лишь с 18 лет.

Специфические препараты типа эрготов (производных спорыньи) и триптанов требуют осторожности при применении их у детей.

Считается, что эрготы целесообразно применять лишь у детей с массой тела от 25–30 кг и лишь в том случае, когда все остальные меры по купированию мигренозного приступа оказались неэффективными. Их запрещено комбинировать с триптанами или применять при осложненной мигрени. Британские рекомендации NICE, уже упомянутые выше, не рекомендует применение производных спорыньи у детей для неотложного лечения.

Отечественный минздрав разрешает применять эрготы лишь по достижении 18 лет.

Показавший свою эффективность у взрослых суматриптан в таблетках не оказывает выраженного воздействия на детей, за исключением случаев мигрени, связанных с менструациями (поэтому рассматривать его применение стоит с 16 лет и преимущественно у девочек), а вот назальный спрей его, напротив, для детей является высокоэффективным и безопасным (FDA рекомендует его применение с 12 лет).

Вообще, мировое медицинское сообщество склоняется к применению триптанов у детей именно в форме спреев, за исключением таблетированных форм алмотриптана и ризатриптана. Отмечается также высокая эффективность всех лекарственных форм золмитриптана в подростковом возрасте.

Внешняя стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная стимуляция (методики, которые набирают свою популярность у взрослых) у детей на данный момент не применяются.

При мигрени у беременных безопасным для плода считается парацетамол в дозе 500 мг.

Предотвращение приступов мигрени

Предотвращение приступов мигрени, как уже упоминалось выше, включает немедикаментозную и медикаментозную части.

Немедикаментозные мероприятия

На данный момент одним из важнейших не относящихся к применению лекарств мероприятий является ведение дневника головной боли, в котором ребенок с родителями (или сами родители) указывают дату, время и продолжительность приступа, а также его характер, перечисляют вероятные провоцирующие факторы, которые, на их взгляд, имеют отношение к приступу, примененные во время приступа лекарства и эффект от их применения. Все эти данные помогают врачам определить паттерн, по которому протекает болезнь, ее конкретную форму и распознать триггеры. Также по дневнику боли корректируется лечение.

Следующим немаловажным мероприятием по предотвращению приступов мигрени является избегание общих для всех пациентов с мигренью провоцирующих факторов:

а) Продуктов питания:

алкогольные напитки,
избыточное употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай),
искусственные подсластители,
продукты с тирамином (зрелые сыры, копченые и вяленые рыба и мясо),
продуктов с пищевыми добавками (нитраты и нитриты, глутамат натрия).

б) Факторов окружающей среды:

медийные перегрузки (телевизор, компьютер, планшет, мобильный телефон),
резкие запахи, активное и пассивное табакокурение.

в) Медикаментов:

циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, ранитидин, нитроглицерин, резерпин,
длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов,
девушкам с мигренью с аурой не рекомендуется употребление оральных противозачаточных средств.

г) Психофизических триггеров:

стресс, раздражение, переживания, депрессия, усталость,
общие заболевания (особенно сопровождающиеся лихорадкой),
нарушения режима сна,
нерегулярное питание, голодание (в том числе пропуски приема пищи), жажда и недостаточное поступление углеводов в кровь.

Рекомендовано выполнение аэробных упражнений (начиная с 10 минут в день).

На данный момент доказана эффективность применения ряда нетрадиционных методик: акупунктуры, когнитивно-поведенческой терапии, медитации, биологической обратной связи, методик саморасслабления.

Медикаментозное лечение

Сразу следует отметить, что необходимость продолжения любой профилактической терапии должна пересматриваться врачом каждые 6 месяцев.

Наиболее распространенными препаратами для лечения мигрени у детей и подростков в развитых странах является амитриптилин и топирамат. В 2017 году были опубликованы результаты исследования CHAMP, которое занималось сравнением эффективности этих двух препаратов и было остановлено по этическим соображениям на этапе промежуточной оценки результатов. Основным критерием успешности лечения в этом исследовании было уменьшение частоты приступов более чем на 50% в месяц. В итоге в группе амитриптилина этот результат был достигнут в 52% случаев, в группе топирамата – в 55% , а в контрольной группе, пациенты которой получали плацебо – в 61%.

Зато побочные действия существенно превышали таковые в группах обоих препаратов в сравнении с контрольной группой (амитриптилин: утомляемость – 30% против 14%, сухость во рту – 25% против 12%; топирамат: парестезии – 31% против 8%, потеря веса – 8% против 0%).

Кроме того, три пациента из группы амитриптилина имели серьезные изменения настроения, а один пациент из группы топирамата попытался совершить самоубийство3.

Поэтому у детей необходимо применять немедикаментозные методики лечения или даже – как советует ряд авторов, и это является едва ли не единственным исключением во всей медицинской практике – плацебо и ему подобные безвредные для ребенка препараты как первую линию.

Только в тяжелых случаях врач можем рассматривать применение амитриптилина (только у детей после 6 лет!), пропранолола (разрешен только после 1 года), ципрогептадина 2 (только после достижения 2 лет), вальпроевой кислоты (разрешена с грудного возраста, но ее запрещено применять у девушек из-за возможного тератогенного эффекта) и леветирацетама.

Комбинация пропранолола и ципрогептадина рекомендована японским гайдлайном «Clinical Practice Guideline for Chronic Headache 2013» как препараты первой линии, потому как существуют весомые доказательства их эффективности4.

Девушкам с мигренью, возникновение которой связанно с месячными, можно предложить профилактический прием фроватриптана (2,5 мг 2 раза в день) или золмитриптана (2,5 мг 2– 3 раза в день) в день, когда ожидается приступ.

Также на Западе уже завершен III этап клинических исследований новой группы препаратов – антагонистов рецептора пептида, зависимого от кальцитонинового гена (так называемого CGRP). У взрослых они показали высокую эффективность и возникновение меньшего числа побочных эффектов, чем у производных спорыньи и триптанов.

Так, согласно последним исследованиям, препарат из этой группы эренумаб снижал как число дней с мигренью в месяц вообще, так и число дней с настолько выраженной мигренью, что она требует лечения препаратами, использующимися в неотложной терапии приступа. Сейчас эренумаб утвержден FDA для применения у взрослых с целью профилактики мигрени. Он вводится один раз в месяц подкожно5 6.

Эффективность методик введения ботулотоксина в мышцы головы и шеи на данный момент не доказана, ее применение западные рекомендации рассматривают лишь у взрослых.

Что нас ожидает

Во всем мире активно работают Международная ассоциация головной боли и местные союзы, регулярно происходят новые открытия, касающиеся механизмов возникновения и развития мигрени, на основе их разрабатываются новые методики лечения.

Нововведениями, которые постепенно регистрируются и у нас, являются назальные порошковые и лейкопластырные формы эрготов, триптанов и кеторолака. Имплантируемый прибор для стимуляции блуждающего нерва уже доступен (правда, в данный момент им в основном лечат эпилепсию), а внешний вагус-стимулятор разрешен к импорту. На подходе моноклональные антитела типа эренумаба, но их эффективность и безопасность у детей еще предстоит проверить.