Миелопролиферативные заболевания – приговор или обычный диагноз?

Миелопролиферативные заболевания (или, согласно зарубежной терминологии, миелопролиферативные неоплазии, MPN – что более точно характеризует процесс, лежащий в основе их возникновения) – это группа болезней крови, характеризующиеся чрезмерной выработкой одного либо нескольких клеточных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов. Фактически, это раковые опухоли кровеносной системы, связанные с генетическими изменениями в определенной стволовой клетке костного мозга (так называемое «клональное событие»).

Как правило, миелопролиферативные заболевания развиваются медленно, симптоматика или отсутствует, или настолько минимальна, что больные люди годами не обращают на нее внимания, – и старт болезни (например, с инфаркта) сразу же может стать фатальным.

Когда бить тревогу, к какому врачу идти, какие анализы необходимо сделать, какого исхода ждать – разбираемся вместе с материалами для пациентов Онкологического института Тиша1, США, Университетской клиники Фрайбурга2, Германия, и клиническими рекомендациями3 4 5.

Причины миелопролиферативных заболеваний

В основе патогенеза миелопролиферативных (от слов «миело», то есть «костный мозг» + «пролиферция», «быстрое деление» или «быстрый рост») заболеваний лежит уже упомянутое выше «клональное событие», то есть одно или несколько изменений в ДНК одной единственной стволовой клетки в костном мозге.

Незрелая (недифференцированная) стволовая клетка крови в норме превращается в одну из трех «взрослых» клеток крови: эритроцит, лейкоцит или тромбоцит. Однако нарушение в ДНК такой клетки может заставить ее непрерывно делиться, благодаря чему образуется все больше и больше патологических стволовых клеток, которые дозревают и, в свою очередь, превращаются в какой-то из выше упомянутых «взрослых» клеточных элементов, чем перегружают организм.

В большинстве случаев причина, вызвавшая мутацию ДНК в стволовой клетке, остается неизвестной. Это может быть фактор окружающей среды, ошибки деления клеток и даже некая, не найденная до сих пор, наследственная предрасположенность к образованию прижизненных патологических мутаций в генах.

Виды миелопролиферативных заболеваний

В основном миелопролиферативные неоплазии протекают в той форме, с которой начинаются, но некоторые их виды могут прогрессировать с переходом в миелофиброз, острый лейкоз или миелодиспластический синдром. Поэтому очень важно точно диагностировать, с каким именно из миелопролиферативных заболеваний мы имеем дело, а также – какой из кровяных элементов подвергается бесконтрольному делению.

Миелопролиферативные заболевания подразделяются на несколько форм:

1. «Классическая группа»:

Истинная полицитемия (полицитемия вера).
Эссенциальная тромбоцитемия.
Миелофиброз (первичный миелофиброз).

2. Другие формы:

Хронический миелоидный лейкоз (хроническая миелоидная лейкемия).
Хронический нейтрофильный лейкоз.
Хронический эозинофильный лейкоз.
Неклассифицируемые миелопролиферативные неоплазии.

Также выделяют мастоцитоз, который вызывается накоплением тучных клеток – элементов иммунной системы, обнаруживаемых не в кровотоке, а в таких тканях, как кожа и органы пищеварения; и гиперэозинофильный синдром (ГЭС) – болезнь, при которой в крови увеличивается количество клеток-эозинофилов, в той или иной степени повреждающих внутренние органы.

Иногда в этой же группе описываются и миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания (МДС/МПЗ) – редкие хронические заболевание крови, когда в пораженной стволовой клетке происходят такие изменения, что ее потомки имеют как явно опухолевые черты (миелопролиферации), так и признаки нарушения их созревания (дисплазии). К последним относят смешанный миелодисплатический/миелопролиферативный синдром неклассифицируемый, «перекрестный» синдром неклассифицируемый.

Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия могут перейти в острую миелоидную лейкемию, а также – в миелофиброз.

Симптомы миелопролиферативных заболеваний

Как уже отмечалось выше, на первых этапах заболевания состояние пациента с миелопролиферативными заболеваниями не претерпевает особых изменений. Ухудшение здоровья начинается по мере увеличения количества патологических клеток в костномозговой жидкости и периферической крови. Нарастание симптоматики может продолжаться годами.

Хотя у каждого из видов миелопролиферативных неоплазий есть специфические симптомы, заставляющие квалифицированного специалиста заподозрить конкретное заболевание, большая часть проявлений при МПЗ общая для всей группы и включает:

беспричинные головные боли;
чрезмерную потливость;
одышку;
быструю утомляемость;
шум в ушах;
мигрени;
головокружение;
зуд кожи после приема теплой ванны;
ухудшение зрения;
беспричинное образование синяков;
жжение, онемение ступней;
боли под левым ребром из-за увеличения селезенки;
быструю потерю веса;
болезненное воспаление суставов, обусловленное подагрой (отложениями кристаллов солей мочевой кислоты).

Очень часто патологию обнаруживают на стадии осложнений, из которых для всей группы заболеваний особенно характерны тромбозы – из-за нарушения продукции тромбоцитов. Тромбы закупоривают сосуды, прекращая или уменьшая приток крови к тканям и снабжение их кислородом, из-за чего могут развиться инсульт, инфаркт миокарда или легочная эмболия (закупорка артерии в легком). Примерно у 30% пациентов осложнения, вызванные тромбами, возникают еще до установления диагноза.

Также могут наблюдаться кровотечения из слизистых и ЖКТ, вызванные нарушением функции тромбоцитов. Они, главным образом, наблюдаются у больных с количеством тромбоцитов >1–1,5 млн/мкл, у которых может развиться приобретенный синдром фон Виллебранда.

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Диагностика миелопролиферативных заболеваний комплексная и включает:

тщательный врачебный осмотр и сбор анамнеза;
анализы крови: общий и на относительное содержание элементов крови к плазме, мазок периферической крови;
развернутую биохимию крови;
биопсию костномозговой жидкости;
молекулярную диагностику (в первую очередь – на наличие мутации в гене JAK2, кодирующем янус-киназу 2).

Лечение миелопролиферативных заболеваний

Миелопролиферативные заболевания – хронические заболевания. Их невозможно вылечить, но, как правило, удается успешно контролировать в течение длительного времени.

Тактика лечения зависит от вида патологии, возраста пациента и степени развития заболевания. Цель терапии состоит в контроле заболевания, снижении рисков развития тромбозов и уменьшении объема выработки мутированных клеток.

Чаще всего при составлении плана лечения учитывают риск развития тромбоза:

Образование тромба или множественных тромбов в прошлом.
Возраст 60 лет и старше.

Пациентам из группы низкого риска (возраст менее 60 лет, отсутствие тромбозов в прошлом) назначают медикаментозную терапию и флеботомию. Важно ведение дневника, в котором будут записаны ощущения в ходе приема лекарств и после окончания курса, а также появления новых симптомов. При повышенном риске эффективны так называемые циторедуктивные препараты.

В спектр консервативного лечения (если патология прогрессирует) входят химическая, лучевая, симптоматическая, таргетная виды терапии.

Единственный эффективный способ лечения хронических форм миелопролиферативных заболеваний у молодых пациентов – пересадка костного мозга от здорового донора. Эффективность метода достаточно высока.

Чаше всего применяются препараты:

гидроксимочевина (избегают назначать молодым пациентам, которым предстоит многолетнее лечение, так как есть определенные данные, что у них препарат может вызвать повышение риска возникновения острого лейкоза);
интерферон-альфа, включая формы с замедленным высвобождением (молодые пациенты и пациенты с непереносимостью гидроксимочевины);
руксолитиниб (ингибитор киназ JAK1и JAK2);
бусульфан и хлорамбуцил (пациенты с непереносимостью/неэффективностью других лекарств).

Прогноз

У многих пациентов с миелопролиферативными неоплазиями при условии надлежащего лечения длительное время может не быть никаких клинических проявлений или они могут быть минимальными. У пациентов с эссенциальной тромбоцитемией продолжительность жизни близка к нормальной. У пациентов с истинной полицитемией продолжительность жизни может быть короче обычной, но это заболевание обычно удается успешно контролировать в течение длительного времени.

Худший прогноз у пациентов с миелофиброзом. Однако и тут с помощью лечения можно устранить все симптомы болезни и обеспечить высокое качество жизни в течение многих лет.