Медицина для каждого – что такое и как работает персонализированная медицина

1999 в The Wall Street Journal вышла статья «Новая эра персонализированной медицины: целевые лекарства для каждого уникального генетического профиля». Так возник термин «персонализированная медицина», однако до индивидуализации медицины и приспособлению ее под нужны каждого конкретного больного было еще далеко.

Лечить не болезнь, а больного

«Лечить не болезнь, а больного», – эти слова принадлежат античному врачу Гиппократу. С самого начала медицины врачи знали, что нужно давать пациенту «правильное, то есть нужное именно ему лекарство в правильных дозах», а также, что то, что «то, что хорошо для одного, может не быть полезным для другого». Однако современный врач доказательной медицины не может, как его древние коллеги, заниматься одним пациентом неограниченное количество времени, плюс современные методы исследования все же позволили вычленить то общее в «болезни», которое позволяет с высокой эффективностью лечить болезнь, а не человека.

Последний подход называется доказательной медициной, потому что он основан на научно доказанной эффективности методов лечения, данных специально спланированных масштабных исследований, перепроверенных статистическими методами. Это позволяет максимально обезопасить пациента от возможной некомпетентности врача, ускорить и улучшить лечение и диагностику большинства пациентов. При принятии решений врач доказательной медицины опирается не столько на собственный клинический опыт, сколько на информацию, подтвержденную исследованиями, поэтому от него требуется постоянно быть в курсе событий. Введение этого подхода в клиническую практику в 90-х годах позволило существенно поднять уровень услуг в области охраны здоровья, оказываемых населению.

Однако у доказательной медицины есть и недостатки. Так, несмотря на то, что она учитывает потребности определенных групп пациентов, отклоняющихся от «среднестатистического пациента с данной болезнью», такой подход все же оставляет за бортом пациента нестандартного, к решению проблем которого путь становится неблизким. Поэтому вопрос «как же приблизить медицину к решению проблем конкретного человека» продолжал и продолжает стоять.

Сейчас у вопрошающих появился ключ.

Генетический прорыв

Хотя современная идея медицины, ориентированной на конкретного больного, появилась еще в 90-х годах прошлого века, когда был создан консорциум между несколькими крупными фармацевтическими компаниями и исследовательскими институтами Великобритании и США, надеявшимися создать лекарства, которые действовали в соответствии с молекулярными и генетическими особенностями организма человека, ключом к «пододвиганию» медицины ближе к пациенту стала... расшифровка генома человека1.

Были выявлены мутации, сопряженные с теми или иными заболеваниями. Оказалось, например, что для каждого из таких заболеваний, как болезнь Крона, сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания, существуют от 20 до 100 различных вариантов комбинаций индивидуальных единичных нуклеотидных полиморфизмов (SNP), а особенности генотипа при гепатите С оказывают влияние на эффективность противовирусной терапии2.

По мере того, как ученые разбирались, какие гены за что отвечают, создавалась возможность получать научную информацию об индивидуальных особенностях конкретного пациента, что позволяло определять характер возникновения и течения заболевания, а также реакцию на определенные виды лечения3.

Кроме того, постепенно усовершенствовались и сами технологии расшифровки генома, переводя ее из недоступного научного дорогостоящего метода в обычный лабораторный тест. Так, на момент 2001 года анализ полного генома человека стоил примерно 300 тысяч долларов, а уже через 10 лет эту же процедуру можно было провести за тысячу.

Так генетика проложила путь к индивидуализации медицины.

Здоровый эгоцентризм

Согласно определению Совета по развитию науки и техники при президенте США (2008), персонализированная медицина подразумевает «адаптацию терапевтического лечения к индивидуальным особенностям каждого пациента, чтобы выделить субпопуляции, отличающиеся по своей предрасположенности к определенному заболеванию или их ответу на конкретное лечение».

Профилактическое или терапевтическое лечение можно затем использовать для тех, кому оно принесет пользу, экономя расходы и избавляя от побочных эффектов тех, кому это лечение не принесет пользы». А целями ее заявлены «нахождение подходящего лекарственного препарата для конкретного больного, и в некоторых случаях даже разработка схемы лечения пациента в соответствии с его индивидуальными данными»4.

В переводе на общепонятный язык это означает, что это медицина, которая использует генетический профиль человека, чтобы более эффективно назначить лекарства и выбрать правильную тактику лечения и методы профилактики заболеваний. Ее индивидуальный подход к больному (а не к болезни) отличает ее от доказательной «сестры», которая использует обобщенные данные исследований. Доказательная медицина опирается на информацию, полученную из большой выборки – но каждый конкретный пациент может отличаться от своей математической копии индивидуальными реакциями, чувствительностью или, наоборот, устойчивостью.

В основе персонализированной медицины лежит несколько обычных терапевтических подходов, примененных с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Предсказание на основе геномных данных вероятности возникновения того или иного заболевания с последующей разработкой профилактической индивидуальной схемы.
Переход от традиционной клинической к персонализированной диагностике заболевания с учетом индивидуальных показателей пациента, в том числе биомаркеров (особенностей генома) различной молекулярной природы, с последующим сохранением биоматериала в течение всей его жизни.
Выбор тактики лечения с учетом индивидуальных показателей пациентов, в том числе мониторинг лечения посредством биомаркеров (тераностика).
Индивидуальный подбор лекарственных средств путем сочетания геномных предсказаний и терапевтического лекарственного мониторинга5.

Работает это следующим образом. Вначале пациент проходит генетический тест. Для этого в лабораторию отправляют образец его биожидкостей (крови, слюны) или кожи. Чаще всего секвенируется не весь геном, а только те его участки, которые заинтересовали врача с медицинской точки зрения, поскольку это дешевле.

Далее полученную информацию сравнивают с данными ранее проведенных исследований.

Если болезнь уже есть, выявленные особенности генома помогут больше узнать о ней и разработать эффективную схему лечения, в том числе определить, какие препараты в какой дозе и с какой длительностью лечения лучше подействуют на этого конкретного пациента. Ряд современных препаратов (например, клопидогрель) даже имеют на этикетке информацию об их неэффективности для пациентов с определенными вариациями генов6.

Если же пациент здоров, но болеет кто-то из его близких родственников, то секвенирование позволяет оценить риски развития у него такого же заболевания будущем и дает возможность заблаговременно принять меры.

Также генетические тесты делают младенцам, чтобы распознать наличие генетического заболевания до того, как окажутся его симптомы.

Помимо генетического анализа, врач персонализированной медицины опирается и на другие, вполне традиционные исследования: информацию об образе жизни пациента (анамнез), лабораторные анализы типа общеклинического анализа крови, рентгенографию и другие инструментальные методы исследования, Холтеровское мониторирование и тому подобное.

Персонализированная медицина здесь и сейчас

Персонализированная медицина уже вошла в нашу жизнь. Так, индивидуальный подход широко применяется при лечении онкологических заболеваний.

Его подвид под названием «таргетная терапия» позволяет «нацелить» (target – цель) лекарства на специфические гены и белки, необходимые для жизни и роста опухоли. С каждым годом число видов рака, которое можно лечить таким способом, увеличивается.

Еще один персонализированный подход в лечении онкологических заболеваний – Т-клеточная иммунотерапия. У пациента из крови берут иммунные Т-лимфоциты и модифицируют их так, чтобы они могли распознавать и атаковать опухолевые клетки.

Не отстает от Т-клеточной иммунотерапии и фармакогеномика. Этот вид персонализированной медицины изучает особенности превращений лекарств в организме, которые зависят от определенных генов. Если препарат метаболизируется быстрее, пациенту необходима большая его доза, если медленнее – меньшая, потому что избыток начнет оказывать токсическое воздействие.

Наконец, самым простым примером применения персонализации в современной медицине можно считать лечение малярии. Противомалярийный препарат примахин у лиц с определенными вариациями генов вызывает анемию, в то время как другие люди могут лечиться им совершенно безопасно для себя.

Перспективы

Врачи и ученые надеются, что индивидуализация подхода позволит им не только получить эффективные и безвредные лекарства для пациентов с определенными мутациями в генотипе. В первую очередь, надежды сосредоточены на персонализации пограничных состояний – то есть на решении вопроса, когда человека, склонного к некому заболеванию, можно максимально эффективно начинать лечить.

Также при персонализированном подходе можно будет заранее назначать лекарства или обследования для индивидуальной профилактики заболеваний. Например, прием аспирина снижает риск развития колоректального рака у пациентов с определенными мутациями, поэтому этой группе имеет смысл пить его постоянно. Также такой группе склонных к заболеванию лиц нужно чаще проходить профилактический осмотр (скрининг), чтобы поймать возникновение заболевания на самом раннем его этапе, когда оно еще эффективно поддается лечению.

Как уже можно понять, персонализация медицинских услуг все еще далека от нас. Во-первых, потому что генетические тесты требуют соответствующего оборудования и персонала, а врач, могущий понимать их результаты, должен быть соответствующе образован. Во-вторых, расшифровка генома все еще продолжается. А в-третьих, продолжается и исследование индивидуального воздействия лекарств.

Впрочем, учитывая скорость развития направления, можно утверждать, что медицина индивидуального подхода заменит традиционную доказательную уже в самом ближайшем будущем.