Кетамин и депрессия – опасная мода или перспективное лекарство?

Недавнее заявление Элона Маска про то, что он лечит кетамином «что-то вроде депрессии» всколыхнуло общество. Одна часть посчитала бизнесмена законченным наркоманом, который скатился от курения травы до употребления официально признанных наркотических средств, другая – восприняла это как еще одно подтверждение принадлежности Маска к самым передовым людям планеты. Как ни странно, в обеих группах присутствовали вполне маститые медики.

Так что же так (или не так) с кетамином, можно ли им лечить депрессию, какие ограничения имеются у подобного лечения и наркоман ли, в конце концов, Маск?

Давайте начнем с кетамина.

Кетамин как лекарственное средство

Кетамин (он же кетасет, калипсовет, калипсол, кетанест, кеталар и т.д.) – препарат, разработанный в середине ХХ века в качестве замены «ангельской пыли», фенциклидина – средства для наркоза, от которого пришлось отказаться из-за чрезмерной токсичности. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Так же, как и фенциклидин, кетамин является антагонистом NMDA рецепторов, обладает выраженным обезболивающим и диссоциативным действием, вызывает искаженное восприятие мира, галлюцинации, а также оказывает угнетающее действие на врожденные рефлексы организма. Несмотря на это, он применяется как у людей, так и у животных, и лишь относительно недавно, после того, как в конце 90-х его стали массово использовать наркоманы, его реализация и использование попали под строгий контроль государства.

Популярность кетамина как наркотика объясняется тем, что он психоделик. Эта самая «диссоциативность», упомянутая выше, обеспечивает контроль боли, забывчивость, опьянение, диссоциацию и эйфорию – эффекты, которые лежат в основе его медицинского и рекреационного использования, но также привлекают и наркоманов. В этой среде его называют «Кетам», «Витамин К» или «Кэйт» и ценят его за «расширение сознания», которое вызывается путем нарушения естественных связей между различными участками головного мозга, что провоцирует потерю способности объективно воспринимать сигналы сенсорных органов.

Кетамин провоцирует постепенное развитие психической и физической зависимости, вплоть до расстройств психики, панических атак, депрессии и шизофрении. Основным способом применения являются инъекции, и в этих случаях первые признаки зависимости можно наблюдать через 3–4 недели. Обычно это нарушение координации движений, быстрая смена настроения, агрессия, снижение болевой чувствительности, замедление речи и расфокусировка зрения.

Однако именно это однозначно опасное лекарство почему-то было разрешено FDA для применения при депрессии.

Давайте дадим слово доктору медицинских наук Питеру Гринспуну, члену редакционно-консультативного совета Гарвардского университета1.

Кетамин как лекарство от депрессии – аргументы «за»

В 2019 году FDA одобрила эскетамин (Spravato) – кетамин в виде назального спрея – в качестве лечения для трудно поддающейся лечению депрессии. При этом было поставлено одно условие – кетамин можно было использовать только «под наблюдением поставщика медицинских услуг в сертифицированном медицинском кабинете или клинике», то есть сертифицированный медперсонал обязательно должен следить за тем, как пациент использует кетамин, и что с ним происходит после того, как он принял дозу.

Основанием для одобрения послужили несколько исследований.

Во-первых, эффективность кетамина в виде назального спрея при трудно поддающейся лечению депрессии была впервые продемонстрирована при краткосрочном лечении в исследовании «Efficacy and Safety of Flexibly Dosed Esketamine Nasal Spray Combined With a Newly Initiated Oral Antidepressant in Treatment-Resistant Depression: A Randomized Double-Blind Active-Controlled Study», которое показало значимое снижение показателей депрессии в группе, получавшей кетамин, по сравнению с группой, получавшей плацебо2.

После этого долгосрочное исследование «Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Tria»l показало, что эскетамин (в сочетании с обычным антидепрессантом) помог людям оставаться в состоянии стабильной ремиссии в течение 16 недель лечения3.

Здесь стоит отметить, что и в первом исследовании участники как экспериментальной, так и контрольной группы продолжали принимать свои обычные антидепрессанты, поскольку оставлять пациента с тяжелой депрессией без лечения, пусть даже на короткое время, очень опасно.

Эффект оказался в полной мере сногсшибательным: облегчение симптоматики наблюдалось уже через 40 минут. Для сравнения – до наступления улучшения состояния при трудно поддающейся лечению депрессии при приеме обычных антидепрессантов может занимать несколько недель.

Количество клиник, предлагающих кетаминовое лечение, моментально стало расти, как грибы после дождя. Буквально за несколько лет препарат из отвратительного наркотика превратился в умах людей в спасительное средство, едва ли не панацею. Стали применять его и внутривенно. Более того, уже есть и новая (и, конечно же, более дорогая) версия назального спрея.

Однако в процессе использования выяснилось, что, несмотря на то, что множество людей испытывает облегчение сразу же после приема средства или в течение первой недели употребления, на некоторых людей этот препарат не действует совсем.

Также обнаружились и побочные эффекты.

Побочные эффекты кетаминовой терапии при депрессии

Несмотря на одобрение FDA, кетамин не является препаратом первой линии для лечения депрессии. Обычно его используют только тогда, когда другие методы лечения оказались не эффективны. Также кетамин не излечивает депрессию, он облегчает симптомы депрессии на определенное время1.

Несмотря на то, что назальная форма кетамина считается в целом безопасной (в том числе для тех, кто испытывает суицидальные мысли), она может давать побочные эффекты.

Основными являются: диссоциация, интоксикация, седация, повышение артериального давления, головокружение, головная боль, нечеткость зрения, беспокойство, тошнота и рвота.

На данный момент считается, что употребление кетамина нежелательно или же его следует использовать с особой осторожностью у следующих категорий больных1:

люди, в анамнезе у которых были психоз или шизофрения, поскольку есть опасения, что диссоциация, вызываемая кетамином, может ухудшить психотические расстройства;
люди, в анамнезе у которых было расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, поскольку кетамин может вызывать эйфорию (вероятно, за счет активации опиоидных рецепторов);
подростки, поскольку существуют некоторые опасения относительно долгосрочного воздействия кетамина на еще развивающийся мозг подростка;
беременные и кормящие матери;
пожилые люди с симптомами деменции.

Также существуют опасения, что при повторном приеме кетамин может начать терять свою эффективность и для достижения того же эффекта потребуется повышение доз, что приводит нас вплотную к понятию о лекарственной зависимости.

Новые данные относительно кетамина

Но все же основным вопросом было, почему часть пациентов не дает ответа на лечение. В надежде прояснить этот момент было проведено исследование под названием «Bio-K», результаты которого опубликовал «Journal of Affective Disorders» в марте этого года4.

В исследовании приняло участие 74 пациента с тяжелой депрессией и биполярным расстройством, проходивших лечение в четырех клиниках в Мичигане, Мэриленде и Миннесоте. После трех приемов кетамина в течение 11 дней 52% участников отметили, что их тяжелая депрессия ослабла настолько, что они достигли ремиссии. Еще 15% сказали, что симптомы депрессии «несколько ослабли». При этом половина пациентов из числа тех, кто часто думал о самоубийстве до приема кетамина, отметили, что эти желания резко уменьшились.

Доктор медицинских наук Сагар Парих психиатр Мичиганского университета здравоохранения и руководитель исследования особо акцентирует этот момент: «Эти участники очень репрезентативны: более 80% из них сообщили о суицидальных наклонностях, которые исключили бы их из других исследований по лечению депрессии. Как и в других исследованиях, касающихся применения кетамина при депрессии, первоначальный ответ на лечение был сильным предиктором того, кто из пациентов позже будет чувствовать себя хорошо. Две трети тех, кто отреагировал после первого приема препарата, достигли ремиссии, а те, кто не отреагировал после второй дозы, с минимальной вероятностью испытывали облегчение симптоматики в дальнейшем»5.

Сейчас эта группа ученых пытается найти биомаркеры, которые могли бы предсказать, попадет ли пациент в эту загадочную треть участников, не ощущающую пользы от приема кетамина.

Также вопросом остается, какую форму кетамина лучше назначать – внутривенную или назальную. Сейчас ответом на этот вопрос занимаются исследователи из Йельского университета в ходе нового исследования «Comparative Effectiveness of Racemic Ketamine versus S-Ketamine for Depression», в ходе которого до 400 пациентов с тяжелой депрессией в шести медицинских центрах в разных городах США случайным образом распределят на группы, получающие внутривенную или назальную форму препарата. В ходе четырех недельной терапии, а также в течение нескольких месяцев после ее окончания их симптомы будут контролироваться учеными, которые после подвергнут их анализу с помощью методов статистики6.

Также перспективным считается проведение более детальных исследований долгосрочных преимуществ и побочных эффектов лечения кетамином, его безопасности и эффективности в группах подростков и пожилых людей, а также касаемо расширения показаний к кетаминовой терапии при ПТСР, ОКР, алкогольной зависимости и других психических расстройствах.

Кетамин дал пациентам надежду, ведь тяжелая, устойчивая к лечению депрессия лишает людей веры в то, что они когда-то смогут почувствовать себя лучше. Кетамин показал свою эффективность у группы потенциальных самоубийц, то есть он может спасти жизнь.

Однако вопросы о долгосрочной эффективности кетамина и о том, какие меры предосторожности необходимы для проведения подобного лечения, все еще не имеют полноценного ответа. Нет и исследований эффективности этого средства в возрастных и половых группах. Наконец, использование внутривенных инъекций, как это делают сейчас в части клиник США, вновь возвращает нас к вопросу о формировании наркотической зависимости от «Кэйта».

А что Маск? Судя по его поведению в рамках предвыборной кампании Трампа и его собственным словам, диагноз депрессии явно не самый первый в списке патологии, которую можно найти у этого мультимиллиардера. А к клиникам, предлагающим кетаминовую терапию, у ученых-медиков и государства сейчас накапливается все больше вопросов...

Кетамин и депрессия – опасная мода или перспективное лекарство?

Кетамин как лекарственное средство

Кетамин как лекарство от депрессии – аргументы «за»

Побочные эффекты кетаминовой терапии при депрессии

Новые данные относительно кетамина

Примечания