Как понять, что болит у ребенка – общие вопросы
В силу своего возраста дети часто не могут не только объяснить, что у них болит, но и вообще донести это до взрослого. Как понять, что с ними происходит – объясняют современные международные руководства1 2.
Общие положения
Понять, болит ли что-то у ребенка, – задача, сложная не только для родителей, но и для врачей. А если дети не говорят о боли (малый возраст, пороки развития, повреждения нервной системы, коматозные состояния, сниженный интеллект и так далее), не отвечают на вопросы родителей или врача, эта задача усложняется в разы.
Такая категория детей называется невербальными, то есть не разговаривающими, и на оценку и выявление боли у них концентрируется внимание всех ведущих руководств. Повышение черепно-мозгового давления, отиты, боль в животе, боль при мочеиспускании – все это краткий список вероятных причин боли у детей. Ребенок может испытывать боль даже в вегетативном состоянии и коме, она может проявляться в виде «судорог», которые купируются обезболивающими препаратами.
Также некоторые дети могут испытывать настолько сильные болевые ощущения, что перестают двигаться. Важно помнить, что такое поведение может быть не только свидетельством прогрессирования заболевания, но и наличия болевого синдрома. Даже активный ранее ребенок под воздействием боли может впасть в это состояние. Один из показателей боли у обездвиженного невербального ребенка – гримасы боли или другие внешние визуальные проявления наличия боли при попытке пошевелить его или провести осмотр, принятие ребенком вынужденного положения, нарушение или отсутствие сна ночью.
Для младенцев очень важным фактором является ситуация, когда мать не может успокоить ребенка. При боли ребенок не поддается утешению!
Также важно объективно оценить ребенка: измерить его пульс (частоту сердечных сокращений), частоту дыхания.
Если ребенок не говорит, но другие контакты сохранены, родители могут попытаться договориться с детьми о разных знаках, обозначающих боль (например: жарко, болит, холодно). Ребенка можно попросить отводить в сторону палец, кивать или другим жестом отвечать на вопросы родителей.
Возможно использование карточек с символами или со словами. Когда ребенок испытывает боль, распознавание может замедляться, поэтому важно дать ему время выбрать ответ.
В развитых странах для оценки боли у детей с сохраненным интеллектом, но нарушениями нервно-мышечного характера (ДЦП и так далее) могут использовать специальную компьютерную приставку для общения с внешним миром.
В случае комы в оценке боли у ребенка принимает участие не только медперсонал с больничными психологами, но и родители. Эта задача сложна, но выполнима.
Шкалы оценки состояния
Для правильной оценки ситуации используют специальные шкалы. Шкалы бывают для новорожденных детей и универсальные, которые используются для детей разного возраста, в том числе для подростков, лишенных возможности объясниться иным способом. Если у ребенка сохранен интеллект и возможность писать, и нарушена только речь, можно использовать цветную шкалу Эланда.
Шкалами могут пользоваться как медицинский персонал (в больнице), так и персонал заведений ухода (интернаты, детские дома), а так же лица, непосредственно ухаживающие за ребенком – родители, родственники, няни. Условием использования является выбор какой-то конкретной шкалы, чтобы впоследствии оценивать наличие или отсутствие болевого синдрома только по ней.
Также важно использовать шкалу регулярно, а не только тогда, когда вам кажется, что ребенок как-то не так себя ведет.
Вербальные дети
Дети, которые могут рассказать о своих ощущениях, называются в медицине вербальными, то есть говорящими. С вербальными детьми можно поговорить об их самочувствии, расспросить, где и что болит, и как оно болит.
Следует помнить, что у маленьких детей, испытывающих боль, болевой синдром часто проявляется в виде агрессии в отношении взрослых. Врачи приводят пример: маленькая девочка с метастазами вдоль позвоночника, вызывавшими сильнейшую боль, постоянно просила мать почесать ей спинку, а когда мать этого не делала, злилась и могла даже ударить мать.
Подобное поведение могут демонстрировать и дети, которым недостаточно проводимого обезболивания, поэтому крайне важно обращать внимание на необычные поведенческие реакции ребенка.
И для вербальных, и для невербальных детей очень важно вести «Дневник боли». Помимо информации, необходимой врачам для принятия правильного решения, Дневник помогает снизить психоэмоциональное восприятие и насколько это возможно объективизировать данные.
Общие подходы к оценке боли
Боль всегда субъективна – поэтому слушайте, что вам говорит ребенок!
Физическая боль уходит на обезболивающих, душевная – нет.
Золотой стандарт оценки боли – слова того, кто испытывает боль (опросы с помощью опросников и шкал). Этот метод невозможно использовать у невербальных детей.
При невозможности использовать опрос и в качестве дополнения к нему используют внешние биологические признаки: повышение ЧСС и АД, потливость, бледность, расширение зрачков, «затвердение» мышц, защитная фиксация (спазм мышц, уменьшающий подвижность пораженных участков тела). Эти проявления неспецифичны, могут быть не связаны с болью.
Поведение ребенка. Используется у всех возрастов. Особенно хорошо для детей с задержкой речевого и умственного развития. Поведение ребенка лежит в основе «поведенческих» шкал боли.
Если ребенок в коме или прекоме, используют упомянутые выше биологические признаки и шкалы «комфорта».
Следует помнить, что биологические признаки и поведение не всегда отражают реальную интенсивность боли и даже ее наличие, а также могут быть обусловлены другими причинами. Интерпретация этих показателей должна производиться с учетом данных из «Дневника боли».
Основные поведенческие реакции при болевом синдроме: страдальческое выражение лица, постоянные движения тела, плач, стоны и невозможность утешить ребенка, вынужденное положение и нежелание его менять, крайне скудная мимика, снижение интереса к происходящему вокруг, повышенная раздражительность, сниженное настроение, расстройство сна, гнев, нарушение аппетита, постоянный поиск удобного положения.
Обратите внимание! Отсутствие плача, стонов, характерной мимики лица не говорит об отсутствии боли. Отсутствие этих кажущихся нам типичными признаков может быть связано с особенностями основного заболевания или с используемыми медицинскими вмешательствами.
Также нет и универсального «рецепта» выявления боли: когда у них что-то болит, одни дети плачут, другие затихают.
Анамнез боли
Для полноценной оценки болевого синдрома (в том числе, для подбора лечения), необходимо собрать следующие данные (так называемый анамнез):
- тип боли: физическая, нейрогенная, психическая и так далее;
- где локализуется боль (при помощи опроса или наблюдения);
- характер боли (при помощи опроса);
- интенсивность боли (при помощи шкал или наблюдения);
- продолжительность боли или ее изменение во времени (при помощи опроса или наблюдения).
Стадийность обезболивания
ВОЗ рекомендует так называемую «лестницу обезболивания», согласно которой врач сначала назначает самый простой аналгетик и смотрит на ответ. Если боль по шкале снизилась, но не ушла полностью, врач назначает более мощный препарат. Эффект нужно наблюдать несколько дней, данные фиксировать в «Дневнике боли». Также «Дневник боли» позволяет понять, как работает препарат длительного действия и нужно ли добавлять, например, короткие формы наркотического анальгетика дополнительно, чтобы убрать боль.
В следующей статье мы дадим инструкцию, как использовать шкалу и оценивать боль.
