Как победить запор

Как его только не называют – констипация, обстипация, болезнь или симптом, – но суть остается неизменной: хроническим запором, по оценке разных авторов, страдает от 30 до 50% населения… Только вот обращается к врачу, рискуя своим здоровьям и умножая дискомфорт, гораздо меньшее количество. А из тех, кто обращается, не все всегда бьют тревогу по делу.

О симптомах, которые должны заставить человека перебороть ложный стыд и обратиться за медицинской помощью, и о том, к каким средствам можно прибегать для лечения запора – эта статья.

А вы знаете, что медики долгое время не могли прийти к общему мнению – болезнь ли запор или же симптом болезни?

ВОЗ классифицирует это расстройство как болезнь, присваивая ему соответствующий код (K59.0 Constipation), а Всемирная и Американская организации гастроэнтерологов настаивают на том, что это все же симптом – то есть характерный признак заболевания, но не само заболевание.

Запор как он есть

Чтобы понять о том, насколько неправильно мы в большинстве своем понимаем проблему запора, позвольте начать с легкого теста.

Итак, нормальная частота стула:

Каждый день.
Через день.
Два раза в день.
Три раза в неделю.

Если вы выбрали только первый пункт, у медиков для вас плохие новости – все еще нормальным 1 считается опорожнение кишечника с частотой три раза в неделю, ведь пища, водный режим, климат и множество других факторов могут вполне физиологически растягивать процессы образования и выведения кала как раз в этом временном промежутке. Американская ассоциация гастроэнтерологов предостерегает2 как от переживаний по поводу отсутствия каждодневной дефекации, так и от другого, не менее распространенного заблуждения – опасности хранящихся в организме «отходов» из-за их якобы продолжающегося усваивания.

Точно так же, как и мнения о частоте опорожнения кишечника, расходятся и взгляды обывателей и специалистов на то, что же все-таки считать запором.

Так, Всемирная организация гастроэнтерологов в своем руководстве3 упоминает, что 52% больных считают, что запор – это необходимость напряжения при дефекации; 44% – что главный признак запора – это сухой, комкообразный, так называемый «овечий» кал; 34% – что это невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность,и33% – что это просто редкая дефекация, в то время как врач может поставить такой диагноз только по сочетанию как минимум двух жалоб из специального списка под названием «Римские Критерии», причем с оговоркой, что они беспокоят пациента в течение 12-недельного периода за последние 6 месяцев.

Эти «12 недель», другими словами – три месяца, и есть тем опорным моментом4, по которому врач ставит диагноз хронического запора.

Обратите внимание – хронического запора. Все правильно, запоры могут возникать ситуационно (например, быть связанными с изменением характера питания или травмой/операцией на прямой кишке) и присутствовать на постоянной основе. Именно хронический запор и вызывает опасения врачей.

Римские Критерии запора5

Менее чем трехразовое опорожнение кишечника в течение недели.
Твердый кал при более чем четверти дефекаций.
Чувство неполной эвакуации кала при более чем четверти дефекаций.
Значительное напряжение при более чем четверти дефекаций.
Ощущение блокады в аноректальной области как минимум при четверти дефекаций.
Необходимость применять манипуляции пальцем для облегчения дефекации.

Как можно понять из Римских Критериев, вовсе не всегда редкое опорожнение кишечника или твердый кал могут быть симптомами запора. Например, дефекация может быть нормальной по частоте (три раза в неделю или даже ежедневно), но запор все равно присутствует, так как имеется неполное опорожнение или сложности с опорожнением.

Кроме того, запор не всегда существует сам по себе, он может быть проявлением другого заболевания, то есть иметь первичный или вторичный характер6.

Первичные запоры обычно ситуационны, развиваются в относительно здоровом или полностью здоровом кишечнике, связаны с диетой, обезвоживанием, нарушением режима и так далее, и никакой угрозы не несут. Вторичные запоры сопровождают соматические или психические нарушения или прием ряда лекарственных препаратов.

Кроме того, запоры четко «любят» определенные возраст и пол – стариков (по разным оценкам, до 50 % лиц старше 60 лет имеет хронический запор), детей (20%–30% детей страдает запорами) и женщин7 (у которых с нарушениями опорожнения кишечника отдельно связана беременность и гормональные колебания в рамках цикла).

Запор у младенцев и детей чаще имеет в основе функциональные, а не органические причины, а идиопатический запор или вялость кишечника развивается почти исключительно у молодых женщин. Обстипация же во время беременности или во второй фазе менструального цикла является следствием высоких уровней половых гормонов прогестерона и эстрогена (а во время беременности еще и гормона роста соматостатина), которые подавляют выделение мотилина – гормона, стимулирующего перистальтику, то есть движение кишечника, «проталкивающее» пищу по желудочно-кишечному тракту. Во время беременности такое физиологическое торможение позволяет организму забрать из съеденного максимально большее количество питательных веществ и воды. Вторая фаза менструального цикла также «нацелена» на задержку воды в тканях и увеличение веса.

Общими3 для всех категорий факторами риска являются:

Низкая физическая активность или ее отсутствие.
Недостаток клетчатки в пище.
Жесткое ограничение калоража пищи.
Операции на кишечнике.
Выраженный стресс, дискомфорт.
Путешествия, с которыми связаны сразу несколько факторов риска, начиная от нарушений обычного режима бодрствования, а с ним и привычных часов приема пищи и походов в туалет, и изменений состава привычной воды для питья, до чисто ситуационнойневозможности удовлетворить потребность в дефекации.
Прием ряда лекарств и наркотиков (алюминийсодержащих антацидов, мочегонных, антидепрессантов, опиатов, спазмолитиков, противосудорожных, железа).
Жизнь в сельской местности и в холодном климате.
Ряд заболеваний типа сахарного диабета, феохромоцитомы, склеродермии, геморроя и так далее.

Общим является и подход к лечению ситуационных запоров:увеличение в рационе воды и клетчатки, клизма или ректальные свечи, слабительные.

Однако существуют некоторые особенности терапии проблемы нарушенной дефекации в зависимости от того, что ее вызвало и у какой категории.

Запоры у детей

Как уже говорилось выше, запоры у детей – достаточно распространенная ситуация. Чаще всего их хронизациявозникает из-за того, что родители не привили своему ребенку правильной привычки опорожнять кишечник, и из-за нарушений в рационе.

Второй по частоте причиной хронического запора у детей является стресс, вызванный проблемами в семье или в школе, стыд пользоваться туалетом вне дома или непривычность туалета в детском садике/школе, пересаживание ребенка «на горшок». Эта ситуация опасна тем, что из-за невозможности сходить в туалет каловые массы у ребенка в кишечнике задерживаются, уплотняются и крайне болезненно отходят, вплоть до невозможности самостоятельной дефекации (копростаз, каловый завал)8.

Затруднения при опорожнении кишечника могут вызывать также и трещины на коже вокруг заднего прохода, что еще больше усугубит запор.

Еще одна расхожая группа причинхронических запоров у детей – аллергия на коровье молоко, высокий уровень кальция в крови (гиперкальцемия) и недостаточность выработки щитовидной железой ее гормонов (гипотиреоз).

Детские запоры также имеют и ряд различий в лечении – так, при их хронической форме часто нет должной реакции на добавление клетчатки в рацион, клизмы или препараты в свечах.

Чаще всего детские запоры лечатся осмотическими слабительными и смазывающими препаратами, при этом важно не заниматься самолечением, а обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как выбор вида и дозы препаратау ребенка – всегда сложное дело. Кроме того, хронические запоры у детей не лечатся быстро – родители должны морально подготовиться к тому, что терапия может растянуться на месяцы9, ведь одна из самых частых причин возврата запоров у этой и других возрастных групп – недостаточная продолжительность приема слабительных.

Запор при замедленном транзите

У детей также часта и особая форма запора –так называемый запор при замедленном транзите содержимого по кишечнику (замедленном кишечном транзите). Именно эта форма, будучи врожденной (идиопатической), любит поражать женщин, у которых она проявляется уже в раннем возрасте10.

При врожденном запоре с замедленным транзитом перистальтика кишечника не усиливается ни после приема пищи, ни после употребления лекарств, которые должны ее вызывать, отчетливые позывы на дефекацию отсутствуют, стул бывает раз в неделю и реже, хотя его консистенция может сохраняться мягкой. Причины такого запора недостаточно изучены.

Однако существуют и схожие по механизму возникновения (и тяжелые, вплоть до синдрома инертной кишки, когда самостоятельный стул и эффект от назначения любых слабительных практически отсутствуют) разновидности запора с замедленным транзитом при других заболеваниях и состояниях: врожденном гипоганглиозе (нехватка нервной ткани, которая передает кишке «приказ» сокращаться), редких наследственных висцеральных мио- или нейропатиях (например, когда нету субстанции Р – вещества, вызывающего сокращение кишечника), злоупотреблении слабительными («лаксативной болезни»).

Специфического лечения для запоров с замедленным транзитом (за исключением механических причин замедления типа рака, стриктуры и т.п., что лечится хирургически или по своим собственным протоколам) фактически нет – в ряде легких случаев помогает клетчатка, описан механический эффект клизмения, разрабатываются способы электростимуляции сокращения кишечника11.

А вот при синдроме обструктивной дефекации – когда причиной запора является препятствие – слабительные не нужны. Вместо этого при таком виде запора поможет умение расслаблять мышцы тазового дна в нужный момент12.

Запор при нормальном транзите

Запор при нормальном транзите – наиболее частая форма запора. В основе ее не лежит никаких особых патологий. Первичный запор с нормальным транзитом обусловлен нарушением ритма и качества питания, в частности – дефицитом клетчатки (так, на Западе из-за диетарных предпочтений пищевые волокна в рекомендуемых количествах употребляет только 10 % людей), и приводит к подавляющему большинству (до 90 %) случаев обращений за помощью. Также часто он бывает связан со стрессом.

Обычно такой запор характеризуется нормальным временем транзита, наличием отчетливых позывов на дефекацию, но плотным, комковатым стулом небольшого объема (<200 г в сутки) и чувством неполного опорожнения прямой кишки. Повышение содержания растительных волокон в рационе до рекомендуемых 25–30 г в сутки при достаточном потреблении жидкости и повышение физической нагрузки обычно приводят к нормализации стула.

Такой запор «любит» сладости и алкоголь, но часто не переносит кофе, который может стимулировать перистальтику сигмовидной кишки, особенно если выпить его рано утром. Однако злоупотреблять кофе не следует – он (как и алкоголь) приводит к обезвоживанию, а недостаток воды всегда провоцирует запор.

Запоры при беременности

Этот вид запоров имеет особенности лечения13, связанные с основным состоянием женщины. Так, разрешены глицериновые свечи, клизмы, некоторые стимулирующие перистальтику лекарства, осмотические слабительные и увеличивающие объем каловых масс вещества (отруби, семя льна) и полиэтилен гликоль.

Любое лечение запора при беременности должно происходить только под контролем лечащего врача!

Запоры у лиц старшего возраста

Запоры у пожилых связывают со снижением двигательной активности, монотонностью и бедностью диеты, ростом числа сопутствующих заболеваний и приемом лекарств.

Подходы к лечению здесь тоже отличаются от терапии молодых и здоровых лиц.

Во-первых, лечение пожилых14 начинается не с увеличения объема потребляемой клетчатки (хотя коррекция ее количества также должна быть). У стариков начинают с периферии – клизм с теплой водой и минерального масла.

Добавляется также объем потребляемой жидкости (если нет ограничений по другим заболеваниям) и попытка «приучить» организм к туалету.

Хороши – также, как и у беременных, – формирующие каловые массы метилцеллюлоза или семя подорожника. При их неэффективности прибегают к осмотическим слабительным (например, все тот же полиэтилен гликоль), которые привлекают в кишечник воду.

Показаны смягчающие средства (докузат натрия), задерживающие воду в каловых массах, чем препятствуют их жесткости.

И только в тяжелых случаях сочетают клетчатку и стимулянты (бисакодил, пикосульфат натрия).

«Красные флажки» запора

В основной массе случаев запор не вызывает каких-либо особых опасений, не угрожает жизни и не сопровождает опасные для нее состояния.

Но иногда запор может быть симптомом тяжелого заболевания, например, рака кишечника, и тогда самое важное – вовремя сориентироваться, в комплекте с чем идет нарушение дефекации. Разобраться в этом часто помогает колоноскопия.

Вот список ситуаций15, в которых ее проведение, без всяческих преувеличений, может спасти чью-то жизнь:

Перед хирургическим вмешательством по поводу запоров.
При изменении размеров кала.
При наличии в кале скрытой крови (определяется по анализу кала).
При кровотечениях из прямой кишки.
При наличии железодефицитной анемии, особенно у мужчин.
При резком возникновении запора.
При выпадении прямой кишки.
Симптомы обструкции (что-то мешает проходимости кишечника).
При внезапной потере веса.
У людей старше 50 лет, которые никогда не попадали в скрининг колоректального рака.

Ну и, наконец, несколько советов, как предотвратить запор8.

Ходить в туалет лучше или рано утром, или после еды.
Старайтесь не сдерживать дефекацию.
В диете должно быть достаточное количество жидкости, обилие клетчатки (до 25 – 30 г в сутки), источники сорбитола (яблоки, финики, чернослив, персики).
Физическая активность – лучшее средство «запустить» моторику кишечника.
А наилучшее положение для дефекации – колени выше бедра. И это не шутка.

Ну и самое последнее – окончательное лечение запора занимает много времени. Поэтому если даже у вас легкая форма ситуационного запора, но вы не уверены в том, какой курс терапии избавит вас от этой проблемы – обратитесь за помощью к специалисту.