Как облегчить урогенитальную симптоматику менопаузы

Менопауза не только осложняет жизнь женщины приливами и ухудшением общего самочувствия – дефицит эстрогенов оказывает губительное воздействие на мочеполовые пути, вызывая так называемый генитоуринарный менопаузальный синдром. Сухость, жжение, нарушение мочеиспускания и дискомфорт при половых сношениях, наконец рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей – все это имеет одну крайне неприятную особенность. Генитоуринарный менопаузальный синдром прогрессирует, если его не лечить.

Еще одна пренеприятнейшая особенность этого состояния – общепринятая терапия сопряжена с определенным риском и подходит не всем женщинам. Однако ряд последних исследований утверждают, что частичная альтернатива гормонам все же иммется.

ГУМС

Этапы становления и развития женской репродуктивной системы принято разделять на несколько периодов: репродуктивная стадия, переходной период и менопауза, – при этом каждый период делится на несколько этапов. Согласно критериям STRAW+10 (Stages of Reproductive Ages Workshop 2011), приблизительно с 35 лет уровни женских половых гормонов начинают постепенно снижаться. Первым на это реагирует слизистая влагалища, уретры и мочевого пузыря.

Чем ближе к менопаузе, тем более выраженной становится симптоматика: слабость и снижение тонуса мышц тазового дна, опущение и выпадение органов малого таза, стрессовое недержание мочи, вульвовагинальная атрофия.

В 2014 году врачи наконец договорились и дали всей этой группе симптомов единое название – генитоуринарный менопаузальный синдром, ГУМС. ГУМС – это симптоматика со стороны гениталий, мочевыделительной системы и сексуальной сферы, обусловленная дефицитом эстрогенов, возникшим естественным или патологическим путем (например, после хирургического удаления яичников). В синдром входят такие симптомы, как вагинальная сухость, жжение и раздражение; дискомфорт, боль и сухость во время секса; разнообразные нарушения мочеиспускания, а также острые и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

При этом у каждой женщины состав этого «букета» может быть свой – от полного списка всех признаков до лишь некоторых проявлений.

Также особенностью синдрома является его раннее (в пременопаузе) возникновение не менее чем у 15% пациенток. К 55 годам распространенность синдрома составляет 55%, а к 70 этот показатель достигает 75%, несмотря на значительную гиподиагностику1.

В отличие от вегетативных симптомов, обычно уменьшающихся со временем, генитоуринарный менопаузальный синдром прогрессирует без лечения2.

Диагноз ГУМС ставят на основании данных анамнеза и физикального обследования пациенток. Жалобы можно разделить по группам: вульвовагинальные, со стороны мочевых путей (уринарные) и половые. К вульвовагинальным относятся – вульвовагинальная сухость, зуд, жжение или раздражение во влагалище; к уринарным – частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, никтурия и дизурия, рецидивирующие инфекции мочевой системы; к половым – диспареуния (боль или дискомфорт во время полового акта); посткоитальные кровотечения, ослабление оргазма.

При осмотре врач обычно обнаруживает так называемую вульвовагинальную атрофию: бледность кожных и слизистых покровов, следы истончения тканей вульвы, уменьшение выраженности складок слизистой, ретракцию слизистого капюшона клитора, выраженность отверстия уретры и так далее. Очень характерно слабо-кислое pH (>5) влагалищных выделений и наличие в них парабазальных клеток.

Вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия считается одним из самых характерных компонентов ГУМС. Этот состояние приобретает особую выраженность перименопаузы, менопаузы и в пожилом возрасте, но также может появляться и в пременопаузе – например, у больных сахарным диабетом, гипоталамической аменореей и гиперпролактинемией, воспалительными заболеваниями кишечника и хронической сердечной недостаточностью, при приеме различных лекарств типа антидепрессантов, а также при вполне физиологических состояниях типа кормления грудью.

Это состояние является прямым следствием снижения уровней эстрогенов.

Дело в том, что в норме эстрогены играют ключевую роль в поддержании здоровья тканей влагалища и вульвы. Они:

Стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток, что обеспечивает толщину слизистой оболочки.
Поддерживают секрецию слизи, сохраняя увлажненность и эластичность тканей.
Способствуют адекватному кровоснабжению и нормальному pH влагалища (кислой среде за счет лактобактерий).

Снижение же уровня эстрогенов приводит к:

Истончению эпителия: количество клеточных слоев уменьшается, слизистая становится тонкой и уязвимой.
Снижению секреции: уменьшается выработка слизи, что приводит к сухости влагалища.
Изменению pH: среда становится менее кислой, что нарушает баланс микрофлоры и повышает риск инфекций.
Ухудшению кровоснабжения: сосуды теряют эластичность, ткани становятся менее питательными, что усиливает ломкость и дискомфорт.
Воспалению и раздражению: из-за сухости и уязвимости тканей возникают микротравмы, зуд и болезненность, особенно при половых контактах.

Все это и суммируется в характерные жалобы ГУМС – сухость, жжение, зуд, дискомфорт или боль при половом акте.

Как лечить ГУМС

Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома основано на трех подходах:

Восполнении дефицита эстрогенов для восстановления структуры и функции тканей влагалища, вульвы и нижних мочевых путей.
Устранении симптомов (сухости, дискомфорта, воспаления) с помощью увлажняющих и симптоматических средств.
Индивидуализации (выбор и сочетание методов лечения зависят от выраженности симптомов, противопоказаний, предпочтений пациентки и наличия системных проявлений менопаузы).

Лечение может быть местным или системным. Чаще этот выбор зависит от того, ограничиваются ли симптомы мочеполовой областью или сочетаются с другими проявлениями климакса (например, приливами). Так как сухость является одним из первых и основных симптомов, на которые жалуются женщины (около 15% женщин в пременопаузе и 57% в постменопаузе страдают из-за вульвовагинальной сухости), обуславливает также и другие симптомы (например, уменьшение или исчезновение оргазма) и прогрессирует со временем, то лечение ГУМС направлено, в первую очередь, на уменьшение выраженности этого симптома.

Для лечения генитоуринарного менопаузального синдрома используются: местные эстрогены, заместительная гормональная терапия, негормональные увлажняющие средства, лазерная и радиочастотная терапия.

Общий подход можно выразить в следующей схеме:

Первая линия терапии: местные эстрогены – «золотой стандарт» при изолированном ГУМС без системных проявлений.
Комбинированный подход: при сочетании локальных и общеклимактерических симптомов могут использоваться гормональная заместительная терапия плюс увлажняющие средства.
Негормональные методы: предпочтительны при противопоказаниях к гормонам или легких симптомах.

Также стоит помнить и о том, что на начальных этапах ГУМС для получения эффекта может быть достаточно модификации образа жизни – диета, отказ от курения, снижение избыточной массы тела, поддержание адекватного уровня витамина D и кальция, ограничение алкоголя, регулярная физическая активность. Так, например, прекращение курения и регулярные половые отношения могут снизить выраженность атрофических изменений из-за усиления кровотока, а потеря веса на 5-10% от общей массы тела благотворно влияет на способность удержания мочи.

Важным также является контроль основных заболеваний (сахарный диабет, гипертония).

Достоинства и недостатки каждой группы препаратов и методик лечения ГУМС

Если же усилий по модификации образа жизни недостаточно, прибегают к терапевтическим методикам. Выше мы уже упоминали основные группы препаратов, использующиеся для лечения ГУМС, сейчас же разберем их более подробно.

Местные эстрогены (эстрадиол – в виде крема, вагинальных таблеток, колец; эстриол – крем, суппозитории; проместриен).

Эстрогены для местного использования восстанавливают толщину эпителия, усиливают секрецию слизи, нормализуют pH и кровоснабжение тканей влагалища. Их преимуществом является высокая эффективность при локальных симптомах, минимальное системное всасывание, что снижает риски, характерные для заместительной гормональной терапии (тромбозы, рак эндометрия), возможность использования женщинами, у которых есть противопоказания к ГЗТ.

Недостатками являются необходимость регулярного применения, местные реакции в виде жжения или раздражения у части пациенток, отсутствие влияния на системные проблемы, связанные с менопаузой (приливы, остеопороз). Использование эстрогенов местного действия у женщин, принимающих тамоксифен или ингибиторы ароматазы, требует тщательного обсуждения с больной и консультации врача-онколога.

Заместительная гормональная терапия (ГЗТ) представлена или комбинацией эстрогенов и прогестагенов (таблетки, пластыри, гели), или только эстрогенсодержащими препаратами (например, в случае удаленной матки).

Заместительная гормональная терапия направлена на восполнение общего дефицита эстрогенов. Таким образом улучшается не только локальное состояние мочеполовых органов, но и всего организма в целом. Преимуществами, помимо уже указанного выше воздействия на все симптомы менопаузы, является удобство применения (особенно в случае пластырей, которые можно использовать, например, раз в неделю). Среди недостатков – повышенный риск побочных эффектов (тромбозы, рак молочной железы, гиперплазия эндометрия у монопрепаратов эстрогенов), невозможность применять при наличии у женщины склонности к тромбоэмболиям и/или гормонозависимых опухолей.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM).

К селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов относится препарат оспемифен, который избирательно стимулирует эстрогеновые рецепторы в тканях влагалища, не влияя на молочные железы или эндометрий (последнее утверждение имеет слабый доказательный уровень)3.

Считается, что Оспемифен может составить конкуренцию ЗГТ при генитоуринарном менопаузальном синдроме, однако он невероятно дорог, не допущен к использованию в ряде стран, не подходит для лечения тяжелых форм ГУМС или при урогенитальных нарушениях, и в ряде случаев сопровождается побочным эффектами, похожими на климактерическую симптоматику (приливы, потливость).

Лазерная и радиочастотная терапия.

Лазерная и радиочастотная терапия представлены CO2-лазером (MonaLisa Touch) и радиочастотными устройствами, которые стимулируют регенерацию тканей, улучшают кровоснабжение и синтез коллагена в слизистой влагалища.

Лазерная и радиочастотная терапия применяются, когда у женщины имеются противопоказания к эстрогенам. Их плюсом считается долгосрочный эффект после курса процедур, однако высокая стоимость подобной терапии и необходимость специализированного оборудования для ее проведения существенно ограничивают применение этих методик.

Также стоит помнить и о том, что ни лазерная, ни радиочастотная терапия не влияют на симптоматику со стороны мочевыводящих органов (например, недержание мочи)4.

Негормональные увлажнители и лубриканты.

К этой группе препаратов относят гели на водной основе и гиалуроновую кислоту. Механизм их действия состоит в том, что они увлажняют слизистую, снимают сухость и дискомфорт, особенно при половых контактах.

Гиалуроновая кислота представляет собой гликозаминогликан, играющий значительную роль в пролиферативной дифференциации эпителия влагалища и усиливающий адгезию десмосом и эпителиальных клеток друг к другу. Увлажняющий эффект гиалуроновой кислоты объясняется ее связыванием с большим количеством воды во внеклеточном матриксе, что уменьшает симптомы сухости влагалища, а также играет значительную роль в восстановительных процессах. Кроме того, это соединение усиливает местные защитные механизмы. Связывание геля с гиалуроновой кислотой со стенкой влагалища может продолжаться до 3 дней, далее из-за процесса смены эпителия эффект исчезает.

Негормональные увлажнители и лубриканты безопасны, легкодоступны, не имеют противопоказаний, кроме индивидуальных реакций, могут использоваться любой женщиной. Но они не устраняют причину проблемы в виде атрофии тканей, их необходимо использовать постоянно, и эффект от них лишь временный5.

Однако у местных негормональных средств, содержащих гиалуроновую кислоту, есть дополнительные преимущества по отношению к топическим эстрогенам. Так, например, комплексные увлажняющие средства на основе гиалуроновой кислоты способны поддерживать микробную популяцию влагалища. Связано это с функцией поддержания рН.

Дело в том, что в норме во влагалище при расщеплении гликогена образуется глюкоза, превращающаяся в молочную кислоту, в результате чего уровень рН влагалища поддерживается в пределах 3,5-4,5. С наступлением менопаузы у женщин, не получающих ЗГТ, содержание гликогена постепенно снижается, кроме того – снижается интенсивность процессов слущивания вагинального эпителия. Эти факторы приводят к уже описанному выше повышению уровня рН и уменьшению числа нормальной лактобактериальной флоры.

Поэтому, когда средство с гиалуроновой кислотой влияет на гидратацию и нормализует рН, оно, тем самым, создает условия для развития нормальной микрофлоры и предотвращает развитие инфекций.

На сегодняшний день терапевтическая эффективность гиалуроновой кислоты считается сопоставимой с эффективностью местных эстрогенов. Также она может использоваться в качестве альтернативы эстрогенов у пациенток, которые не желают или не могут применять ЗГТ6.

Как облегчить урогенитальную симптоматику менопаузы

ГУМС

Вульвовагинальная атрофия

Как лечить ГУМС

Достоинства и недостатки каждой группы препаратов и методик лечения ГУМС

Примечания