Как лечить деменцию – подходы к диагностике и новые биомаркеры
Предыдущей статьей «Как лечить деменцию» мы начали обзор обновленных рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии по применению лекарственных средств при деменции, вступивших в действие в 2017 году1.
В этой части нашего обзора мы поговорим о нововведениях, касающихся диагностики и обследования при деменциях.
Диагностика деменции
К сожалению, критерии, которые используются для определения деменции, до сих пор весьма расплывчаты. Несмотря на то, что в 2013 году был опубликована уже пятая версия Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), можно констатировать наличие лишь нескольких обновлений:
- отказ от терминов «деменция» и «легкие когнитивные нарушения» (а тем более – «слабоумие») и замена их терминами «большое нейрокогнитивное расстройство» и «легкое нейрокогнитивное расстройство»;
- включение в списки деменции с тельцами Леви (клиническое, или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви).
Также выдвигались несколько предложений касаемо болезни Альцгеймера – пересмотр ее критериев и использование биомаркеров для диагностики и выявления заболевания на ранних стадиях. Международная рабочая группа предложила критерии ранней диагностики первичных признаков болезни Альцгеймера, что позже позволило ввести понятие продромальной стадии этого заболевания. Также были пересмотрены подходы к визуализации амилоида.
Группа Национального института по проблемам старения и ассоциации изучения болезни Альцгеймера опубликовала новые критерии для диагностики деменции при этом заболевании, в частности – легких когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и ее доклинических форм.
Согласно этим критериям, продром болезни Альцгеймера (или легкие когнитивные нарушения, связанные с болезнью Альцгеймера), относятся к раннему, предементному, но уже манифестировавшему периоду заболевания, в то время как ее доклинические формы относят к бессимптомному периоду, или состоянию т.н. «повышенного риска».
Основная цель многих из внесенных изменений заключалась в том, чтобы позволить использовать согласованные на международном уровне критерии для отбора будущих и стратификации участников текущих естественнонаучных и терапевтических исследований. Их клиническую ценность еще предстоит определить.
Наряду с изменениями, коснувшимися оценки ранних стадий болезни Альцгеймера, опубликованы и критерии для легких когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и лобно-височной деменции. Новые критерии последней по большей части коснулись диагностики поведенческого варианта этого вида деменции, хотя родственные ему синдромы семантической деменции и прогрессирующей небеглой афазии (утрата речевых функций, которая происходит из-за поражения центра речи в коре головного мозга; небеглая, медленная афазия характеризуется замедлением речевых процессов, письма, но сохранением понимания речи) теперь классифицируются в соответствии с новыми рекомендациями для первичной прогрессирующей афазии. Система классификации первично прогрессирующей афазии имеет меньшую диагностическую точность с точки зрения прогнозирования диагноза и включает в себя клинические синдромы, преимущественно связанные с болезнью Альцгеймера. Это потенциально может создать дополнительные проблемы в проведении и интерпретации клинических исследований в этой области.
На момент выхода исходной статьи официальных международных пересмотров критериев диагностики сосудистой деменции не было, хотя проблема перегруппировки пациентов на ранних этапах заболевания назрела давно. Консенсус-группы выдвинули определенные предложения, однако часть их них сформулирована весьма противоречиво. Авторы Рекомендаций надеются, что по мере того, как будут накапливаться новые данные в сфере сосудистой деменции, можно ожидать коррекцию подходов к диагностике и лечению этого заболевания и других видом деменции, данные касательно которых сейчас пока не полны.
Также надо отметить, что с момента выхода последнего варианта Руководства не пересматривались и критерии деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона, хотя над критериями для деменции с тельцами Леви сейчас идет научная работа.
Новые методы диагностики деменций
В последнее время наблюдается все более возрастающий интерес методам визуализации структур головного мозга и определению биомаркеров спинномозговой жидкости как к средствам ранней и точной дифференциальной диагностики деменций, а также как к потенциальным маркерам прогрессирования слабоумия (например, в рамках проведения клинических исследований). Методы визуализации головного мозга широко используются на фазах установления диагноза, дифференциальной диагностики и сбора информации для определения конкретного подтипа болезни. Так, например, для использования стандартных диагностических критериев сосудистой деменции необходимо иметь доказательные данные цереброваскулярных изменений, которые можно получить с помощью различных методов нейровизуализации.
Атрофия лобной доли мозга и передних отделов височной доли при структурной визуализации и лобно-височная гипоперфузия при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и гипометаболизм при ФДГ-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография с применением фтордезоксиглюкозы) плюс различная степень атрофии гиппокампа в зависимости от подтипа характерны для лобно-височной деменции. Болезнь Альцгеймера ассоциирована с атрофией медиальных отделов височной доли, в частности – тенториального отверстия и гиппокампа, гипоперфузией височной и теменной зон на ОФЭКТ и сниженным метаболизмом на ФДГ-ПЭТ. Раннее начало болезни Альцгеймера также связывают с атрофией теменных участков и т.н. области «precuneus» – участка коры верхней части теменной доли, расположенного на границе с затылочной.
Неповрежденная медиальная височная доля, которая характерна для деменции с тельцами Леви, является одним из самых главных визуальных маркеров дифференциальной диагностики между этим видом деменции и деменцией при болезни Альцгеймера. Для деменции с тельцами Леви стандартной картиной является снижение перфузии и гипометаболизм задних отделов теменного и затылочного участков на ОФЭКТ и ФДГ-ПЭТ соответственно. Также ФДГ-ПЭТ продемонстрировала 20% преимущество перед ОФЭКТ с HMPAO (гексаметилпропиленаминоксим) в дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. А с помощью дофаминергической ОФЭКТ или ПЭТ можно отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера с 80% чувствительностью и 90% специфичностью.
Снижение симпатического среднего уровня поглощения, о чем свидетельствует снижение связывания метайодбензилгуанидина (МИБГ – радиофармацевтический препарат, представляющий собой бензилгуанидин, меченный в мета-положении радиоактивным изотопом йода 131-I, который имеет период полураспада около 8 суток) на ОФЭКТ, наблюдалось при болезни Альцгеймера и при деменции с тельцами Леви. В настоящее время считается, что визуализация с использованием МИБГ позволяет отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера с 70% чувствительностью и 90% специфичностью.
Для визуализации отложений амилоида эффективно ПЭТ с применением радиофармацевтического препарата C11-PIB, а также – что является новым – флорбетапира, флурбетабена и флютеметамола, которые лицензированы для проведения вспомогательных обследований при болезни Альцгеймера. Положительный результат сканирования на наличие амилоида прогнозирует значительную концентрацию амилоидных бляшек в тканях головного мозга, что подтверждается по данным вскрытия с достоверностью выше 90%, и наблюдается как при ранней, так и при поздней стадиях болезни Альцгеймера. Метод имеет ограничения, так как повышенное накопление амилоида в головном мозге также наблюдается и по мере старения человека (40% людей старше 80 лет имеют амилоид), у носителей аллеля Е4 гена АРО-Е и у более чем 50 % пациентов с деменцией с тельцами Леви. Также наблюдается оно и у стариков с иными типами деменции.
При дифференциальном диагнозе болезни Альцгеймера очень эффективным показало себя исследование на биомаркеры. Так, сочетание повышения уровней тау-белка в спинномозговой жидкости (как общий, так и фосфорилированный тау-белок) и понижения уровней Аβ1-42 с высокой достоверностью (средняя чувствительность метода – 72%, средняя специфичность –78 %) позволяет отличить это заболевание от других видов деменции. Однако оказалось, что уровни биомаркеров (особенно Аβ-42), которые различные центры получили в исследованиях, очень отличались между собой, поэтому сейчас проводятся дополнительные изыскания, призванные выявить причину расхождения цифр и стандартизировать показатели.
В следующей части нашего обзора мы расскажем, что нового появилось в лечении болезни Альцгеймера.
