Как лечить деменцию – что нового в лечении болезни Альцгеймера

Предыдущей статьей «Как лечить деменцию» и «Как лечить деменцию – подходы к диагностике и новые биомаркеры» мы начали обзор обновленных рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии по применению лекарственных средств при деменции, вступивших в действие в 2017 году1.

В этой части нашего обзора мы поговорим о нововведениях, касающихся лечения болезни Альцгеймера с учетом выделения ее преддементных стадий.

Фармакотерапия при болезни Альцгеймера – комбинация старого

На момент выхода оригинальной статьи никаких новых лекарств для лечения болезни Альцгеймера зарегистрировано не было (2023 год принес обновления этой ситуации – и мы поговорим об этом ниже). Сейчас существуют два класса препаратов, утвержденных для лечения болезни Альцгеймера: ингибиторы ацетилхолинэстеразы – донепезил, ривастигмин и галантамин, и антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) – мемантин. Препараты, которые модифицируют течение болезни, до сих пор находятся на стадии испытаний. Донепезил, ривастигмин и галантамин одобрены для лечения легкой и средней форм болезни Альцгеймера, а мемантин – для среднетяжелой и тяжелой форм болезни Альцгеймера. Их эффективность подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Оптимальный протокол лечения в большинстве стран мира, особенно в случае терапии прогрессирующей деменции, выглядит так: сначала рекомендовано назначение комбинированной терапии с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а затем добавление мемантина.

Европейское руководство 2015 года предлагает применять у пациентов с умеренной и тяжелой стадией болезни Альцгеймера комбинированную терапию вместо монотерапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы, однако уровень доказательности этих рекомендаций недостаточен. В некоторых странах советуют прекращать лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы при переходе болезни Альцгеймера в тяжелую форму.

Также актуальна и проблема увеличения числа побочных эффектов в случае продолжения лечения. Данные британского исследования по применению донепезила и мемантина (DOMINO) при умеренной и тяжелой стадиях болезни Альцгеймера показали, что продолжение лечения донепезилом (или переход на мемантин или комбинированную терапию) связано с когнитивными и функциональными улучшениями в течение следующих 12 месяцев по сравнению с плацебо.  Предварительные данные обзорных исследований, а также повторный анализ данных, полученных в ходе исследования DOMINO, позволяют предполагать, что такое лечение может отсрочить поступление пациента в хосписы и дома престарелых.

Результаты предыдущих сравнительных исследований не в состоянии последовательно продемонстрировать какие-либо существенные отличия по эффективности между тремя представителями группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Основные их различия заключались именно в частоте возникновения и характере побочных эффектов. Значительная часть пациентов (до 50%) при переходе на другие ингибиторы ацетилхолинэстеразы не только хорошо переносят новый препарат, но и имеют удовлетворительный терапевтический ответ при плохой переносимости предыдущей схемы лечения. Это положение не изменилось со времен предыдущей версии Руководства.

В целом основные рекомендации по лечению болезни Альцгеймера можно свести в общую таблицу.

Фармакотерапия продрома болезни Альцгеймера

Текущее Руководство много внимания уделило выделению в отдельную группу ранних, преддементных стадий болезни Альцгеймера – и, соответственно, рассмотрело и подход к их лечению.

Авторы руководства на момент 2015 года не выявили новых исследований с положительными результатами, подтверждающими необходимость назначения препаратов при продромальных состояниях, таких как легкие когнитивные нарушения. Данные Кокрейновского и других обзоров свидетельствовали о недостаточной эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы, неоднозначные выводы были получены относительно пирацетама, а также не было доказательных данных по поводу эффективности других ноотропов.

Также не хватало данных исследований по применению мемантина при ранних, доклинических формах Альцгеймера. В ходе других исследований, включавших анализ эффективности витамина Е и противовоспалительных препаратов (рофекоксиб) при болезни Альцгеймера, получены отрицательные результаты.

Однако следующие 8 лет все же внесли изменения в эту бесперспективную картину.

6 июля 2023 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) дало разрешение на применение препарата Лекемби (леканемаб-ирмб) у взрослых пациентов с болезнью Альцгеймера после того, как исследование подтвердило его клиническую пользу. Лекемби – первое антитело, нацеленное на бета-амилоид, которое получило  одобрение для лечения болезни Альцгеймера. Препарат уменьшает количество амилоидных бляшек, образующихся в головном мозге. У больных Альцгеймером впервые появилась возможность отсрочки деменции2.

Лечение деменции с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви является одной из самых сложных проблем, стоящих перед врачами. Сочетание когнитивных, психоневрологических, вегетативных и двигательных нарушений при этом виде деменции куда чаще, чем при болезни Альцгеймера, приводит к серьезным функциональным нарушениям и снижению качества жизни. Также стоит принимать во внимание, что лечение одного симптома может существенно усугублять другие. В частности, терапия психоневрологических нарушений может усилить проявления паркинсонизма, в то время как леводопа и другие антипаркинсонические лекарства могут спровоцировать или усилить психоз.

Для воздействия на симптомы заболевания необходим тщательный и ориентированный на каждого конкретного пациента подход, в зависимости от выраженности признаков болезни и пожеланий пациента, а также лиц, осуществляющих уход за ним.

Из нововведений касательно терапии этого заболевания Руководство выделяет результаты ранних рандомизированных клинических исследований, посвященных ривастигмину, препарату из группы ИХЭ, которые подтвердили его благоприятное влияние на когнитивные функции, а также положительный эффект на нервно-психические симптомы деменции с тельцами Леви (галлюцинации, апатия, тревога и расстройства сна).

Что касается мемантина, то имеются данные двух 24-недельных рандомизированных контролируемых исследований, изучавших его эффективность при деменции с тельцами Леви и деменции при Паркинсонизме, результаты которых продемонстрировали значительное позитивное воздействие препарата. Однако эти данные несколько противоречивы: в одном исследовании положительные изменения наблюдались у пациентов с деменцией с тельцами Леви, но не с деменцией при Паркинсонизме, а во втором – наоборот.

В результате рекомендации по лечению деменции с тельцами Леви можно свести к следующим пунктам:

1. Ингибиторы холинэстеразы – имеются доказательные данные I уровня, поддерживающие применение ривастигмина и донепезила при деменции с тельцами Леви (уровень рекомендации А).

2. Мемантин – имеются доказательные данные I уровня, свидетельствующие о том, что мемантин

приводит к общему улучшению состояния при деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона, но паттерны когнитивного и нейропсихологического ответа остаются неопределенными (уровень рекомендации Б).

Примечания

• 1. Clinical practice with anti-dementia drugs: Revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology
• 2. FDA Converts Novel Alzheimer’s Disease Treatment to Traditional Approval