Как лечить деменцию
В 2006 году Британская ассоциация психофармакологии (British Association for Psychopharmacology, BAP) издала первое практическое руководство по применению лекарственных средств при деменции (слабоумию), охватывавшее вопросы диагностики, фармакотерапии и профилактики деменции, и описывавшее методики медикаментозных и психотерапевтических вмешательств для коррекции когнитивных и некогнитивных проявлений этого заболевания. В марте 2016 года в Лондоне состоялась совместная встреча ученых и медиков-практиков, которых отбирали в соответствии с их научным и клиническим опытом в области лечения этой патологии. Также на встречу пригласили и пациентов. Участники заседания пересмотрели предыдущие рекомендации, опубликованные за период до декабря 2015 года с учетом новейших данных, появившихся за этот период.
Результатом их работы стала третья, обновленная версия практического руководства по деменции, вышедшая в 2017 году. Краткий пересказ ее основных пунктов которой мы дадим в изложении J.T. O’Brien и коллег1.
Болезнь или состояние?
В начале нашего обзора мы уточним несколько основных понятий.
Деменция (слабоумие) – это медленное, прогрессирующее ухудшение психических функций, включая память, мышление, суждение и способность к обучению. Согласно статистике, деменцией в Великобритании, чье руководство мы будем цитировать в нашей статье, страдают около 800 000 человек, причем болезнь Альцгеймера занимает первое место среди наиболее распространенных причин ее возникновения (60%), после нее по частоте следуют: сосудистая деменция (15–20%), деменция с тельцами Леви (10–15%), лобно-височная деменция (5%) и другие редкие патологии и состояния.
Болезнь Альцгеймера – наиболее распространенный тип деменции, состояния, при котором головной мозг перестает выполнять свои функции должным образом. Болезнь Альцгеймера вызывает проблемы с памятью, мышлением и поведением. На ранней стадии симптомы деменции могут быть минимальными, но по мере того, как болезнь оказывает все большее влияние на мозг, симптомы ухудшаются. Скорость, с которой болезнь прогрессирует, индивидуальна для каждого, но средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет восемь лет2.
Сосудистая деменция – это потеря психической функции вследствие разрушения тканей головного мозга, поскольку их кровоснабжение снизилось или было заблокировано3.
Деменция с тельцами Леви – это прогрессирующая потеря психической функции, характеризующаяся развитием телец Леви в нервных клетках. Часто с ней связано и понятие деменции при болезни Паркинсона – потере психической функции, характеризующейся развитием телец Леви у пациентов с болезнью Паркинсона.
У пациентов, страдающих деменцией с тельцами Леви, развиваются проблемы, касающиеся состояний активности и сонливости, а также галлюцинации, трудности с рисованием и движением, что напоминает симптомы болезни Паркинсона4.
Лобно-височная деменция является результатом наследственных или возникающих самопроизвольно, по неизвестной причине нарушений, которые вызывают дегенерацию лобной и иногда височной доли головного мозга. Может развиваться и у людей моложе 65 лет5.
Критерии доказательности
Необходимо также напомнить, что категории доказательности и степени рекомендаций БАР в целом соответствуют общему подходу современной доказательной медицины. Вкратце его можно представить следующим образом:
|
Категории доказательности причинно-следственной связи и назначения лечения
|
|
I Данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКД), по крайней мере одно из которых большое, удовлетворительного качества, или нерандомизированных, меньших РКД. II Данные малых, нерандомизированных РКД, по меньшей мере одно контролируемое исследование без рандомизации, или данные по крайней мере одного квазиэкспериментального исследования другого типа. III Данные неэкспериментальных описательных исследований – неконтролируемое, сравнительное, корреляционное и случайные контрольные исследования. IV Данные докладов или мнение экспертных комитетов и/или клинический опыт признанных авторитетов. |
|
Категории доказательности при отсутствии причинной связи
|
|
I Данные большой репрезентативной выборки. II Данные малой, хорошо смоделированной, но не обязательно репрезентативной выборки. III Данные нерепрезентативных опросов, клинические случаи. IV Данные докладов или мнение экспертных комитетов и/или клинический опыт признанных авторитетов. |
|
Степень рекомендаций
|
|
А Основаны непосредственно на доказательных данных I категории. В Основываются на доказательных данных II категории, или экстраполяция рекомендаций с доказательностью данных I категории. С Основаны непосредственно на доказательных данных III категории или экстраполяции рекомендаций с доказательностью данных I или II категории. D Основываются на доказательных данных IV категории или экстраполяции рекомендаций с доказательством данных I, II или III категорий. |
Общий подход к лечению деменций
Сегодня основой фармакологической коррекции когнитивного дефицита при болезни Альцгеймера являются ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин), которые предназначены для лечения от легкой до среднетяжелой форм заболевания, и мемантин – для лечения среднетяжелой и тяжелой форм.
Однако медики считают, что у пациентов с деменцией назначение антихолинергических средств должно быть сведено к минимуму, особенно если пациенту планируется назначить холинергические препараты. Согласно ряду исследований, антихолинергический эффект связан с худшим когнитивным и функциональным статусом и повышенным риском развития деменции. Для оценки антихолинергической нагрузки специалистам рекомендуется использовать специальные шкалы. На данный момент существует консенсус относительно того, что необходимо минимизировать негативное влияние, но относительно прогнозирования последствий этого влияния на когнитивное и функциональное состояние пациентов с деменцией дискуссии продолжаются.
Сопутствующие деменции некогнитивные симптомы (так называемые поведенческие, или психологические симптомы) так или иначе встречаются при всех формах заболевания. Именно они являются основными факторами того, что пациент в какой-то момент попадает в стационар или хоспис. Многие такие симптомы, включая ажитацию, агрессивность и психозы, ранее лечили нейролептическими (антипсихотическими) препаратами. Однако вероятность инсультов и других цереброваскулярных проблем и повышение уровня смертности заставили ученых искать альтернативные подходы к лечению подобной симптоматики (ингибиторы ацетилхолинэстеразы или мемантин), а также обратить внимание на нефармакологические методы терапии – физическую активность, музыкотерапию или даже ароматерапию. Коррекция поведенческих и психологических симптомов деменции – достаточно трудная задача, назначение антипсихотических препаратов следует избегать из-за возможности развития медикаментозного паркинсонизма и высокой вероятности тяжелых и длительных реакций гиперчувствительности.
В следующей части нашего обзора мы познакомим читателя с общим подходом к диагностике и лечению деменций, а также с принципами фармакотерапии самой распространенной формы деменции – слабоумии при болезни Альцгеймера.
