Хондропротекторы – защита хряща или «Рога и Копыта»?

Однажды в начале 90-тых американский хирург Брюс Мозли «пошутил»  – зная, что при остеоартрозе коленного сустава самое популярное лечение – хирургическое, он взял 180 своих пациентов с болями в колене и поставил над ними эксперимент1: одной их части он провел так называемый дебридмент – иссечение поврежденных тканей хряща и промывание полости,  второй – только промывание полости сустава с извлечением патологических включений, а третьей просто разрезал и снова зашил рану, – и спустя шесть месяцев и те, кому было проведена настоящая операция, и те, кого просто разрезали и зашили, сообщили, что их боли прошли либо стали беспокоить значительно реже.  

Этот опыт в форме клинического исследования считается первым изысканием, доказавшим существование эффекта плацебо в хирургии (что ранее считалось невозможным), но, одновременно, является и свидетельством крайне низкой эффективности лечебных мероприятий при таком заболевании, как остеоартроз. Действительно, и по сей день, сталкиваясь с дегенерацией хрящевой ткани, современная медицинская наука не может предложить никакого другого кардинального решения этой проблемы, кроме как заменить поврежденный сустав полностью. И лечебная физкультура, и физиотерапия, и даже противовоспалительные препараты лишь тормозят процесс, но никак не останавливают и не предотвращают его.

Тем не менее, терапевтические методы лечения до сих пор охраняют свою позицию в клинических рекомендациях всех стран мира (и даже с очень высокими уровнями доказательности),  и одну из этих позиций занимают симптоматические средства замедленного действия, защищающие хрящ, – группа препаратов, о которой и пойдет речь в этой статье, так называемые хондропротекторы.

Мнения на их счет расходятся  – европейские ревматологи поддерживают пероральное и парентеральное введение хондропротекторов, а американские – отрицают вплоть до переведения их в список безрецептурных препаратов и уравнивания с биодобавками.

Попробуем разобраться, отчего так происходит.

Остеоартроз, о котором мы начали говорить выше, – одно из самых распространенных ревматических заболеваний и заболеваний вообще.  Его распространенность в популяции в целом колеблется от 5 до 18 %, при этом среди пожилых эта цифра достигает уже 40 и выше процентов. Подавляющее большинство страдающих им людей имеет различные ограничения подвижности, а каждый четвертый из больных не может нормально заниматься своей повседневной деятельностью. Затраты на лечение остеоартроза в США оцениваются в порядка 20 миллиардов долларов в год, при этом ученые считают, что в ближайшем будущем они еще больше.

Так что же это за бич современного общества, с которым никак не может совладать медицина?

Начнем с конца.

Сустав и его строение

Для обеспечения подвижности кости человеческого тела соединяются при помощи суставов – которые состоят из соединительнотканной суставной капсулы, выстланной синовиальной оболочкой, концов (эпифизов) соединяющихся костей, хряща, который покрывает эпифизы, синовиальной жидкости и собственно полости сустава. Такое строение помогает костям мягко и безболезненно смещаться друг относительно друга и тем обеспечивать наши движения.

Основными элементами защиты костей от трения друг о друга являются гладкий, ровный хрящ, который покрывает их заходящие в сустав концы, и продуцируемая синовиальной мембраной синовиальная жидкость, выступающая в роли смазки.

Однако в силу ряда причин баланс между разрушением и восстановлением тканей сустава иногда нарушается, и механическая нагрузка начинает разрушать хрящ. Одновременно с этим возникает и воспаление синовиальной оболочки с выработкой провоспалительных медиаторов, а также ремоделирование костной ткани. В итоге на гладком, скользком в норме хряще образуются трещины, а сам он постепенно истончается и исчезает, его фрагменты попадают в суставную полость и свободно плавают там, по краям кости нарастают отростки (так называемые костные шпоры), количество синовиальной жидкости увеличивается. Все это приводит к тому, что сустав отекает, деформируется, теряет подвижность и начинает болеть.

В течение длительного времени считалось, что это разрушение суставного хряща обусловлено старением организма, однако современная медицина доказала, что остеоартроз – это целая группа разнообразных по причине заболеваний со сходными проявлениями и исходом, и поражается при них не только хрящ, а и все компоненты сустава: синовиальная оболочка, связочный аппарат, капсула, околосуставные мышцы и даже субхондральная кость. Остеоартроз может захватывать один сустав (например, коленный – гонартроз или тазобедренный – коксартроз) или несколько, поражать суставы конечностей и суставы позвоночника (и тогда он будет называться привычным нашему человеку словом «остеохондроз»), быть первичным (самостоятельным) или вторичным, то есть развиваться при других заболеваниях, сопровождающихся дегенерацией хряща (болезнь Пертеса, болезнь Педжета, эндокринопатии и т.д.). Но чаще всего остеоартроз – это все же заболевание именно суставов конечностей и, увы, редко ограничивающееся одним суставом.

Современный подход к лечению остеоартроза в настоящий момент предполагает использование как немедикаментозных, так и медикаментозных средств. Все ведущие ревматологические ассоциации и общества (ACR, EULAR, NICE и АРР) в своих клинических рекомендациях едины в этом вопросе.

Лечение предполагает обучение пациента, физические упражнения, ношение ортопедических стелек и использование различных разгружающих приспособлений (трости, поручни и т.п.), снижение веса, устранение других дополнительных факторов риска (типа нарушения сна, курения и алкоголизма), физиотерапию и фармакологическое (а по необходимости и в запущенных случаях – и хирургическое) лечение3.

Основными целями терапии являются замедление прогрессирования заболевания, облегчение боли, улучшение подвижности, предотвращение инвалидности и улучшение качества жизни. Именно по этим критериям и выбираются4 препараты, использующиеся в лечении остеоартроза.

Свое родное

Как уже упоминалось выше, скольжение и защиту костей в суставе обеспечивают два основных компонента – хрящ и синовиальная жидкость. Из-за дегенерации и воспаления оба они подвергаются изменениям и не могут более нормально выполнять свои функции.

Зная о том, что старт остеоартроза происходит из-за потери хрящом эластичности и гладкости, ученые предположили, что использование компонентов здорового хряща, отвечающих за эти качества, сможет остановить этот процесс или хоть как-то затормозить его.

А так как хрящ состоит из хондроцитов, коллагеновой сети, в которой они «висят», и протеогликанов, концентрация которых равномерно распределяет нагрузку на коллаген и обеспечивает упругость ткани, то неудивительно, что внимание исследователей обратилось именно к хондроитину как к основной части протеогликанов и к глюкозамину как к части хондроитина. А также к другому распространенному «строительному материалу» хряща – гиалуроновой кислоте.

Все эти три вещества, являясь естественными компонентами человеческих тканей, не обладают токсичностью, легко усваиваются, хорошо переносятся и фактически не имеют противопоказаний – однако же мнения американских и европейских врачей относительно них расходятся диаметрально.

Что же это за вещества - читайте в следующей статье.

Примечания

• 1. J. Bruce Moseley и другие. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee
• 2. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», Клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза 2013 года
• 3. EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis
• 4. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis