Глутамат, дофамин и как вести себя с человеком, который слышит голоса

В предыдущей статье «Немного о психозе» мы коснулись вопроса происхождения психоза и механизма нарушений, которые возникают в мозге больного человека. Сегодня же – чуть более подробно рассмотрим глутаматную теорию возникновения шизофрении и обговорим, какое поведение наиболее эффективно при общении с больным человеком.

Глутамат и дофамин

Как мы уже писали ранее, в современной теории развития шизофрении лежат дофаминовая и глутаматная теории.

Избыток дофамина в мезолимбическом пути объясняет позитивные симптомы психоза типа бреда и галлюцинаций, его же гипофункция в префронтальной коре связана с негативными симптомами и когнитивными нарушениями1.

Однако на деятельность дофаминовой системы, в свою очередь, влияет глутаматная система, особенно – дисфункция NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат). Возбуждающий нейротрансмиттер глутамат может вызывать повреждение и смерть дофаминергических нейронов, в связи с чем повреждающее действие глутамата на нейроны обозначено термином «токсичность возбуждающих аминокислот», или «эксайтотоксичность». Эксайтотоксичность глутамата опосредуется NMDA-рецепторами. При взаимодействии глутамата с этими рецепторами открываются ионные каналы нейронной мембраны и осуществляется вход глутамата в нейрон.

NMDA-рецепторы распространены во всех областях мозга. Основную ответственность за развитие шизофрении и непосредственно психоза несут парвальбуминсодержащие ГАМК-интернейроны в префронтальной коре головного мозга. Эти ГАМК-интернейроны формируют дефектные NMDA-рецепторы в синаптических соединениях между аксонами пирамидных нейронов и дендритами ГАМК-интернейронов2.

Механизм развития патологии следующий.

Глутамат высвобождается из пирамидных нейронов. Однако рецептор NMDA не работает, из-за чего связывающийся с ним глутамат не может полностью реализовать свои эффекты.
Это нарушает высвобождение ГАМК из интернейронов, тем самым препятствуя активации рецептора ГАМК-2.
ГАМК не может связываться с α2 ГАМК-рецепторами других пирамидных нейронов, поэтому не происходит торможения пирамидного нейрона. Следовательно, он увеличит активность и выделит больше глутамата.

Нарушение функционирования ГАМК-интернейронов приводит к компенсаторному увеличению количества α2 ГАМК-рецепторов на постсинаптическом аксоне пирамидного нейрона. Это не позволяет адекватно тормозить ключевые глутаматные нейроны в префронтальной коре, что приводит к гиперактивации этих нейронов. Таким образом, один нарушенный синапс в нейронной цепи может влиять на всю цепь от ГАМК-интернейрона до последующих глутаматных нейронов и далее.

Глутамат, в свою очередь, оказывает влияние на высвобождение дофамина. Глутаматные нейроны из нисходящего кортико-стволового глутаматного пути (cortical brainstem glutamate projection, который идет от нейронов коры головного мозга к центрам ствола головного мозга) иннервируют дофаминовые нейроны мезолимбического дофаминового пути. Если глутаматные нейроны будут слишком активными, они будут стимулировать повышенную активность дофаминовых нейронов, что и происходит при шизофрении (продуктивная симптоматика шизофрении)3.

В норме: глутаматный путь соединен с дофаминовым и регулирует высвобождение дофамина.

При патологии: глутаматный путь сверхактивирован, из-за чего происходит избыточное высвобождение глутамата в вентральной области покрышки, что, в свою очередь, сверхактивирует дофаминовый путь и высвобождение дофамина в близлежащем ядре. Негативная симптоматика возникает из-за одновременного уменьшающегося количества дофамина в префронтальной коре (черное пятно на рисунке).

Как распознать психоз

Современная теория патогенеза шизофрении предполагает, что изменения развиваются постепенно, со стартового срыва под воздействием стресс-фактора и последующего закрепления порочного пути реагирования.

Как же распознать первый случай неадекватной реакции?4

Самый простой ответ – человек достаточно внезапно меняет свое поведение.

Ко всему этому добавляется снижение критичности по отношению к своим действиям, и будущий пациент начинает совершать поступки по принципу «Ну а что в этом такого, делаю себе и делаю».

Типичные проявления можно сгруппировать по сферам деятельности.

Рабочее поведение: беспричинное и внезапное прекращение рутинной рабочей деятельности (прогулы, игнорирование обязанностей).

Бытовые привычки: резкое изменение бытовых привычек. Например, человек внезапно перестал есть любимую еду. Или перестал делать что-то, что делал до этого раньше. Очень характерно падение интереса к уходу за собой, вплоть до хождения в вонючей одежде.

Проблемы с четкостью мышления или концентрацией внимания: внезапная невозможность донести свою мысль; невозможность объяснить, что только что прочел.

Речевая продукция: речь становится путанной, человек выдумывает новые слова, идеи «скачут».

Изоляция от общества: человек внезапно хочет проводить больше времени наедине, стал более закрытым, перестали нравиться родственники или друзья.

Эмоциональная сфера: характерно нарастание подозрительности, человек внезапно может начать сильно ревновать. Эмоции не соответствуют ситуации. Например, целая драма из-за разбитой чашки или смех над трагическим событием.

Сюда же относится видение/слышание/вера во что-то, что окружающие не видят/не слышат/не верят. Классический кинопример – персонажи «ДМБ», которые то видят суслика, которого нет, то общаются с Чебурашкой-у-которого-нет-друзей.

Очень показательно поведение, когда человек бормочет, пока думает, что его не видят, а при попытках узнать, что именно бормочет, отрицает, что бормочет, или сводит все к шутке, но продолжает бормотать дальше.

Что же касается веры, то характерно наличие повторяющихся необычных убеждений. Например, человек говорит, что его чем-то травят, что он мессия, что его кто-то контролирует или он что-то контролирует, верит в собственное богоподобие, утверждает, что есть некие предметы, имеющие особое значение, или нужно совершать некие действия с глубоким смыслом (ритуалы).

Важное уточнение: все эти признаки можно оценивать лишь по отношению к предыдущему поведению человека! Если человек, например, подозрительный или бесчувственный с самого начала – это особенности его характера, но не признаки психического расстройства.

Также необходимо помнить, что признаки психоза далеко не всегда проявляются резко. Часто в начале развития патологии у человека сохраняется критичность, и он может понимать, что с ним что-то не так. Более того, ряд исследований показывают, что раннее вмешательство – например, методы лечения, снижающие чувствительность к стрессу на этапе, когда дофаминовая регуляция еще не нарушена критически, – могут предотвратить последующее прогрессирование заболевания5.

Что делать, если у вашего близкого психоз

Что делать, если вы обнаружили вышеописанные признаки у вашего близкого человека?6

Самое главное – сохраняйте спокойствие. Не напускное, и ни в коем случае не пытайтесь играть в психолога. Не вступайте с больным в конфронтацию, не спорьте и не поучайте его, но и не соглашайтесь, если только вам не угрожают физически или способа уйти от ответа уже не осталось. Отвечайте простыми, короткими фразами. Переводите тему.

Выслушайте то, что вам говорят, позвольте человеку выразить свои чувства, не осуждая. Называйте личности, предметы и явления так, как их называет больной. Если человек говорит, что его преследует Вася в шляпе, говорите с ним дальше, используя определение «Вася в шляпе».

Спросите, правильно ли вы все поняли. Когда критика утрачена, для больного все то, о чем он говорит, абсолютно реально.

Не прикасайтесь к больному без разрешения, или только если это не предусмотрено вашими предыдущими отношениями. Постарайтесь убрать потенциально опасные предметы (ножи, медикаменты).

После того, как вы выслушали, выразили поддержку и установили контакт, попробуйте начать разговор о предложении помощи. Конкретно укажите, почему вы озабочены. Обычно лучше всего формулировать свои проблемы в поведенческих терминах, например: «Меня волнует то, что ты, кажется, больше не проводишь времени с друзьями». С этого также можно начать разговор. Если вам откажут в общении, согласитесь, но дайте знать человеку, что если он передумает, вы с радостью его выслушаете и что вы рядом.

Однако в ситуациях, когда есть угроза жизни (начиная от банального «человек сидит посреди комнаты с топором», до того, что на вас уже пытаются напасть), немедленно вызывайте полицию. Когда полиция приедет, вызывайте скорую. Принудительная госпитализация в таком случае – единственный метод, способный спасти и вас, и больного.

И помните: действия больного – не следствие его волевых решений, а влияние болезни. Которую современная медицина способна взять под контроль, а в ближайшем будущем, скорее всего, – и вылечить.

Глутамат, дофамин и как вести себя с человеком, который слышит голоса

Глутамат и дофамин

Как распознать психоз

Примечания