Фтор и ксилит – есть ли польза для зубов?

Кариес – заболевание, которым страдают до 90% детей и большинство взрослых во всем мире. Однако вот уже почти сто лет медицине известно, что его можно предотвратить регулярной чисткой зубов и уменьшением употребления сладких продуктов и напитков. Зубные пасты с фтором – эталон гарантии отсутствия кариеса, к которому мы все привыкли.

Еще одним способом предотвращения кариеса (но более недавним) является употребление различных продуктов с ксилитом – естественным подсластителем, обладающим дополнительными свойствами, которые, как считается, помогают остановить разрушение эмали. Например, ученые предполагают, что ксилит вызывает увеличение продукции слюны и подавляет рост вредных бактерий во рту, ответственных за кислотность.

Однако убеждения и реклама – это убеждения и реклама, а как все обстоит на самом деле?

Фтор

Связь между фтором и здоровыми зубами заметили еще в 1930-тые годы. Сегодня фтор – основной «кит» профилактической стоматологии.

Существует много способов доставить фтор к зубам – зубная паста, фторированная вода, средства для полоскания рта, гели, лак и так далее. Доказательства эффективности местного употребления фтора – неоднократные «герои» множества исследований и даже серии Кокрейновских обзоров, являющихся на данный момент золотыми стандартами доказательной медицины. Именно эта «серийность» и постоянное возвращение к проблеме и сигнализирует, что в случае со фтором все не так просто, как кажется.

Давайте посмотрим внимательнее на одну из первых привычек, которую нам прививают в детстве, – чистку зубов. Когда мы чистим зубы, мы механически удаляем биопленку, образуемую бактериями полости рта, взаимодействующими с остатками пищи, и тем не даем вырасти кислотности, разрушающей зуб. При этом рекомендации по чистке зубов и использованию фторсодержащей зубной пасты, включая выбор концентрации фтора в пасте, периодичности чистки зубов и даже количества зубной пасты, используемой для одной чистки, разные по разным странам.

Обычно зубы рекомендуют чистить фторсодержащей зубной пастой два раза в день по 2 минуты, без разницы – механической или обычной зубной щеткой. В исследованиях обычно именно со фторсодержащей зубной пастой связывают снижение распространенности кариеса. Существует даже предположение, что при регулярном использовании ее антикариесный эффект увеличивается с течением времени, кроме того, некоторые авторы утверждают, что использование фторсодержащей зубной пасты в районах с фторированием воды обеспечивает большую защиту, чем каждый из этих методов по отдельности.

Тем не менее, медицинская общественность периодически выражает обеспокоенность, что длительное хроническое проглатывание маленькими детьми фтора из зубной пасты может вызвать флюороз зубов – специфическое поражение эмали (а в крайних случаях – и системное поражение всего скелета), обусловленное повышением содержания этого вещества в организме в раннем детстве.

Однако в высокоразвитых странах с 1980-х годов почти все имеющиеся в продаже зубные пасты содержат фтор в той или иной концентрации. Это может быть фторид натрия, монофторфосфат натрия, аминофторид и фторид олова, при этом фторсодержащая зубная паста отличается от фторидно-профилактических паст не только концентрацией фтора, но даже и количеством абразивных веществ в составе (абразивы составляют почти все содержание профилактической пасты). У профилактической и фторсодержащей зубной пасты будут также и разные способы и частота применения.

Обычная концентрация фтора во фторсодержащей зубной пасте составляет от 1000 до 1500 частиц на миллион (ppm); отклонения от этого числа как в большую, так и в меньшую сторону широко встречаются по всему миру. Ограничений на минимальную концентрацию фтора нет, но максимально допустимая концентрация фтора для зубной пасты варьируется в зависимости от страны и возраста человека. Более высокодозовые пасты на Западе редко доступны без рецепта, потому что классифицируются как лекарство.

Так, например, в Великобритании1 зубная паста с фторидом натрия в концентрации 2800 ppm назначается пациентам старше 10 лет с высоким риском развития кариеса для профилактики, пациентам с уже имеющимися кариесом, брекетами  или получающим высококариогенную диету или лекарства, а зубная паста с концентрацией в 5000 ppm – лицам с высоким риском кариеса в возрасте от 16 лет и старше, с уже имеющимся глубоким кариесом или имеющим рискфакторы его возникновения, брекетами, протезами или тем, которые имеют высококариогенную диету или лекарства.

На этом примере хорошо видно, что от зубной пасты, содержащей более высокие концентрации фтора, ждут лучшую защиту от кариеса, но, одновременно, и более высокий риск развития флюороза, поскольку дети постоянно проглатывают какое-то количество зубной пасты – причем, чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что он проглотит большее количество пасты, а это уже достоверно связано с развитием флюороза2.

Сколько же можно получить фтора из зубной пасты при случайном проглатывании и насколько это безопасно? Давайте посчитаем.

Хотя точное количество фтора, вызывающее флюороз, неизвестно,  в 1992 году были предложены3 пороговые значения – от 0,05 до 0,07 мг/кг массы тела.

Полоска зубной пасты, покрывающей щетину детской зубной щетки от края до края, весит приблизительно от 0,75 до 1,0 грамм, а каждый грамм зубной пасты с фтором содержит приблизительно 1,0 мг фтора. То есть дети в возрасте до 6 лет (рисквозраст флюороза), которые проглатывают обычно около 0,3 г (0,3 мг фтора) зубной пасты каждый раз, когда чистят зубы, в сутки могут случайно проглотить до 0,8 г фтора4.

Кроме того, совсем маленькие дети могут попытаться съесть фторсодержащую зубную пасту прямо из тюбика – и получить острое отравление:  токсическая доза фтора составляет 5 мг/кг массы тела, а при проглатывании одной или двух третей содержимого большого (125 г ) тюбика «слабой» зубной пасты объемом с концентрацией  1100 ppm  фтора (1,1 мг фтора/г пасты) вполне достаточно5, чтобы отравить и годовалого малыша 10 кг весом, и 20-килограмового пяти-шестилетку.  Неудивительно, что на лечебных пастах стоит маркировка «хранить в недоступном для детей месте».

Обычно рекомендуется, чтобы дети 6-летнего возраста и младше чистили зубы под присмотром старших и при использовании фторсодержащей зубной пасты выдавливали ее отрезок размером не более горошины. Такой размер убережет ребенка от избыточного попадания фтора в организм при случайном проглатывании пасты.

Еще два фактора, влияющие на эффективность и безопасность фторсодержащей зубной пасты – это частота чистки зубов и привычка ополаскивать рот после нее.

Привычка чистить зубы два раза в день или больше, или очень легкое ополаскивание (или даже вообще без ополаскивания) рта после того, как зубы почищены, уменьшает кариес значительно эффективнее6, чем чистка зубов раз в день или ополаскивание большим количеством воды.

Но как же именно фтор мешает развиться кариесу?

Наиболее важный противокариесный эффект фтора обусловлен его местным воздействием на поверхность зуба и стимулированием реминерализации очагов «молодого» кариеса, а также снижением  растворимости зубной эмали. Присутствие фтора во время воздействия кислоты заметно снижает деминерализацию зубной эмали. Фтор усиливает минеральный обмен и обеспечивает более стойкую структуру эмали, при этом такое свойство присуще всем формам и даже концентрациям фтора, хотя степень выраженности его может меняться.  

При использовании высококонцентрированных местных форм фтора, типа лака и геля, фторид кальция осаждается на поверхности здоровой эмали и на ее кариозном участке и действует как резервуар фтора, который высвобождается при падении pH в ротовой полости.

Регулярное использование фторсодержащей зубной пасты или средства для полоскания рта (носители фтора в относительно низкой концентрации) тоже приводит к устойчивым повышенным концентрациям фтора в ротовой полости, поскольку мы, когда чистим зубы или полощем рот фторсодержащим ополаскивателем, постоянно добавляем его новые количества.

Последний Кокрейновский обзор7, пересматривавший эффективность зубных паст со фтором в различной концентрации, пришел к выводу, что (доказательства среднего или высокого качества):

1. У детей младшего возраста чистка молочных зубов зубной пастой, содержащей 1500 ppm фтора, уменьшала число новых очагов кариеса по сравнению c зубной пастой без фтора.
2. Число новых очагов кариеса было похожим при использовании зубной пасты, содержащей 1055 ppm фтора, и зубной пасты, в которой фтор находился в концентрации 550 ppm.
3. Существует незначительное уменьшение числа новых очагов кариеса при использовании зубной пасты со фтором в концентрации 1450 ppm (по сравнению с зубной пастой с 440 ppm фтора).

Также на основе данных 81 исследования, изучавших эффективность различных концентраций фтора в зубных пастах по отношению друг к другу у детей и подростков, обнаружилось, что:

1. Чистка зубов зубной пастой с содержанием от 1000 до 1250 ppm фтора или от 1450 до 1500 ppm фтора приводила к более выраженному уменьшению количества новых очагов кариеса по сравнению с использованием зубной пасты без фтора. При этом при чистке зубов зубной пастой с содержанием фтора от 1450 до 1500 ppm появление новых очагов кариеса уменьшилось в большей степени, чем при использовании зубной пасты с содержанием фтора от 1000 до 1250 ppm.
2. Число новых очагов кариеса при использовании детьми и подростками зубных паст с концентрацией фтора от 1700 до 2200 ppm или от 2400 до 2800 ppm по сравнению с зубными пастами с содержанием фтора от 1450 до 1500 ppm было приблизительно одинаковым.
3. Другие концентрации фтора в зубных пастах для детей и подростков не дали убедительных доказательств своей эффективности или неэффективности.
4. Для взрослых лиц, у которых уже произошла смена зубов на постоянные, применение зубной пасты с содержанием 1000 или 1100 ppm фтора давало выраженные преимущества по сравнению с применением зубной пастой без фтора вне зависимости от возраста.

Таким образом, можно говорить о том, что:

• для детей все же предпочтительны зубные пасты с фтором,
• чистить зубы дети до 6 лет должны под присмотром старших,
• на зубную щетку ребенка следует выдавливать не более горошины зубной пасты,
• концентрация фтора от 1450 до 1500 ppm вполне достаточна, чтобы предупредить кариес у ребенка с факторами риска его развития,
• чистка зубов должна проводиться два раза в день.

Ксилит

Ксилит – это естественного происхождения (встречается в небольших количествах в волокнистых фруктах и овощах, древесине, початках кукурузы и даже в организме человека) низкокалорийный заменитель сахара с низким гликемическим индексом. Некоторые исследования показывают, что он также может предотвращать развитие кариеса, инфекций уха и обладать антиоксидантными свойствами.

Так как ксилит почти такой же по сладости, как и обычный столовый сахар, но содержит меньше  калорией, его широко используют в пищевой промышленности – начиная с выпечки, мятных и жевательных конфет, джемов, йогуртов, желе и заканчивая жевательной резинкой. Из-за низкого гликемического индекса его потребление не вызывает скачков уровня глюкозы в крови или уровня инсулина в организме. По этой причине ксилит является хорошей альтернативой сахару для людей с диабетом.

Также из-за низкого уровня гликемического индекса ксилит считается сахарозаменителем, который не вызывает потери веса.

В стоматологии ксилит используют как профилактический компонент множества продуктов по уходу за зубами, в том числе зубной пасты, ополаскивателей для рта, жевательных резинок и так далее.

Это связано с тем, что ксилит, в отличие от сахарозы привычного нам столового сахара, не ферментируется, а это означает, что бактерии во рту не могут превратить его в кислоты, вызывающие разрушение зубов.

Например, живущая во рту бактерия из рода стрептококков Streptococcus mutans в значительной степени ответственна за образование  зубного налета  – липкого белого вещества, которое может накапливаться на внешней стороне зубов человека. Этот зубной налет связывает молочную кислоту с поверхностью зуба. Кислота, в свою очередь, разрушает эмаль и приводит к разрушению зубов.

Небольшое количество налета является нормальным, но его избыток может привести к кариесу, кариесу и заболеваниям десен.

Систематический обзор 2017 года8 предполагает, что ксилит уменьшает количество Streptococcus mutans во рту, чем способствует уменьшению количества зубного налета и препятствует разрушению зубов.

В исследовании 2014 года9  изучалось влияние ксилита на другую бактерию – Porphyromonas gingivalis, ответственную за такое заболевание десен, как гингивит. При отсутствии лечения избыточное количество Porphyromonas gingivalis может попасть в кровоток и привести к системному воспалению. В ходе исследования ученые выращивали образцы Porphyromonas gingivalis в лаборатории и добавляли их в культуры клеток человека, предварительно обработанные ксилитом. Они увидели, что ксилит увеличивает выработку белков иммунной системы и ингибирует рост бактерий.

Основываясь на таких рассуждениях, фармфирмы часто добавляют ксилит во фторсодержащие зубные пасты. Кроме того, ксилит – популярный «рекламный» компонент якобы противокариесных жвачек.

Кокрейновские исследователи не так давно задались целью проверить обоснованность употребления ксилита как профилактического самостоятельного или вспомогательного компонента. Обзор10 под названием «Может ли ксилит, используемый в продуктах, таких как сладости, конфеты, жевательные резинки и зубные пасты, помочь предотвратить развитие кариеса у детей и взрослых?» обнаружил, что имеющиеся на данный момент доказательства стоматологической эффективности ксилита имеют низкое и очень низкое качество из-за небольшого числа доступных исследований, неопределенных результатов и проблем с проведением этих исследований.

Однако стоит все же отметить, что существуют определенные доказательства, позволяющие предположить, что использование фторсодержащей зубной пасты, дополнительно содержащей ксилит, все же может уменьшить разрушение постоянных зубов у детей на 13% в течение 3 лет по сравнению одной только фторсодержащей зубной пастой, причем без каких-либо побочных эффектов для организма ребенка. Для взрослых, к сожалению, такое на данный момент утверждать нельзя.

Возможно, новые исследования, проведенные более корректно, и дадут нам возможность увидеть эффективность ксилита, но пока что единственным доказанным методом защиты от кариеса как детей, так и взрослых, остается двухразовая чистка зубов зубной пастой с фтором, но никак не жевание жвачки, что бы там на ней ни было написано.

Примечания

• 1. Public Health England. Delivering better oral health: an evidence‐based toolkit for prevention. Third edition
• 2. Lewis DW, Limeback H. Comparison of recommended and actual mean intakes of fluoride by Canadians. Journal of the Canadian Dental Association
• 3. Burt BA. The changing patterns of systemic fluoride intake
• 4. Levy SM. Review of fluoride exposures and ingestion
• 5. Ellwood RP, Blinkhorn AS, Davies RM. Fluoride: how to maximize the benefits and minimize the risks
• 6. Ashley FP, Attrill DC, Ellwood RP, Worthington HV, Davies RM. Toothbrushing habits and caries experience
• 7. Walsh T, Worthington HV, Glenny A-M, Marinho VCC, Jeroncic A. Зубные пасты со фтором различной концентрации для предотвращения кариеса зубов
• 8. Chandrashekar Janakiram, C. V. Deepan Kumar, and Joe Joseph. Xylitol in preventing dental caries: A systematic review and meta-analyses
• 9. Eunjoo Park и другие. Xylitol, an Anticaries Agent, Exhibits Potent Inhibition of Inflammatory Responses in Human THP-1-Derived Macrophages Infected With Porphyromonas gingivalis
• 10. Riley P, Moore D, Ahmed F, Sharif MO, Worthington HV. Может ли ксилит, используемый в продуктах, таких как сладости, конфеты, жевательные резинки и зубные пасты, помочь предотвратить развитие кариеса у детей и взрослых?