Энтеровирусы – легкая проблема или опасное заболевание?
В последние годы ученые оценивают распространение энтеровирусной инфекции во всем мире от 33 до 65% (если считать от числа всех заболеваний, сопровождающихся лихорадкой). Этому способствуют наличие в популяции широкой прослойки неиммунных к энтеровирусам лиц, продолжительное (до 5 месяцев) вирусоносительство, которое способствует распространению возбудителя, и перенаселенность. Особенно легко заболевают и тяжело переносят эту инфекцию маленькие дети.
Статьей «Энтеровирусы – легкая проблема или опасное заболевание?» мы начинаем цикл публикаций, посвященных этой проблеме.
Что такое энтеровирус
Энтеровирусная инфекция объединяет обширную группу острых вирусных заболеваний, которые имеют схожие патогенетические механизмы развития и обусловлены представителями рода Энтеровирус из семейства Picornaviridae (pico-, то есть «маленькие» РНК-вирусы), в который входят также вирусы Коксаки, риновирусы, полиовирусы и эховирусы.
Род Энтеровирус имеет несколько разных классификаций. Например, энтеровирусы могут делиться на: энтеровирусы (EV) A-J (включая подвиды вируса Коксаки (CV), полиовируса (PV) и эховируса) и риновирусы (RV) A-C. В пределах этих видов идентифицировано более 200 (по другим данным – даже 300) серотипов.
Также встречаются и другие попытки классификации:
- Риновирусы против нериновирусных энтеровирусов.
- Полиовирусы против неполиомиелитных энтеровирусов.
- Риновирусы и респираторные энтеровирусы против нереспираторных энтеровирусов.
- Энтеровирусы человека (HEV) используются для описания энтеровирусов A-J и исключают EV-I (вирус, передающийся от верблюдов) и риновирусы.
Принятая в отечественной медицине классификация энтеровирусов была разработана в 2000 году. Она выделяет семейство Picornoviridae, которое, в свою очередь, включает 5 видов неполиомиелитных энтеровирусов (энтеровирусы А, В, С, D, Е) и отдельный вид полиовирусов.
В состав вида энтеровирусов А входят вирусы Коксаки А2-8, 10, 12, 14, 1b и энтеровирус 71. Вид В включает все вирусы Коксаки В и ЕСНО, за исключением ЕСНО 1, а также вируса Коксаки А9 и энтеровирусов 69, 73, 77, 78 типов. Вид С объединяет представителей вирусов Коксаки А, в том числе 1, 11, 13, 15, 17–22, 24 типов. Виды D и Е сравнительно малочисленны и включают 2 (Enterovirus 68 и 70) и 1 (А2) вирус. Кроме того, в состав рода входит значительное количество неклассифицированных энтеровирусов1.
Как уже было понятно из названия, энтеровирусы – это маленькие (размером 15–30 нм) одноцепочные РНК-вирусы. У них нет липидной оболочки, а геном вместо колпачка, содержащего AUG, имеет внутренний сайт входа в рибосому (IRES), который обеспечивает трансляцию мРНК.
Название вирусов произошло от предполагаемого вначале основного поражения ими желудочно-кишечного тракта, однако проявлять себя они могут крайне разнообразно, в том числе – и менингитами. Так, нериновирусные виды энтеровирусов считаются наиболее распространенной причиной заболеваний, поражающих центральную нервную систему. Они поражают ее, сначала вызывая повреждение ЖКТ, потому что кислотоустойчивость позволяет им проходить через желудок в клетки, выстилающие тонкий кишечник.
Позже при изучении энтеровирусов выяснилось, что они могут повреждать и дыхательные пути. Например, различные виды риновирусов инфицируют как верхние, так и нижние дыхательные пути и могут вызывать диссеминированное заболевание. Также, вопреки характерному для рода Picornaviridae свойству расти при температуре только от 36С, часть энтеровирусов респираторного типа совершенно спокойно растет уже при 33С, что, вероятно, способствует их тропизму к верхним дыхательным путям.
Заболевания, которые вызывают энтеровирусы
У человека заболевания вызывают три подгруппы энтеровирусов – полиовирусы (серотипы 1–3), вирусы Коксаки (Коксаки А – серотипы A1–A22, A24, серотипы B1–B6; Коксаки В – серотипы 2,5) и ECHO вирусы (серотипы 1–9) ,11-21, 24-27, 29-33). Название вируса Коксаки происходит из названия района Нью-Йорка, где этот возбудитель впервые был открыт, название «ECHO вирусы» – аббревиатура от enteric cytopathic human orphan viruses. Возможно также одновременное инфицирование человека разными штаммами энтеровирусов, а серологическое разнообразие позволяет патогенам вызывать самые различные заболевания.
Так, в энтеровирусные инфекции входят:
- полиомиелит,
- болезнь Борнхольма (эпидемическая миалгия),
- миоперикардит,
- геморрагический конъюнктивит,
- неспецифические лихорадки,
- пневмония,
- асептический менингит,
- герпангина,
- энтеровирусный везикулярный стоматит,
- энцефалит,
- острый вялый паралич,
- ОРВИ и фарингиты,
- средний отит,
- синусит,
- панкреатит,
- бессимптомные субклинические инфекции.
Если же привязывать болезни к возбудителям, получается следующая картина2:
- Полиомиелит - PV-1-3.
- Миоперикардит - CV-A, CV-B.
- Геморрагический конъюнктивит - EV-D70.
- Пневмония - EV-68, риновирусы.
- Герпангина - CV-A, EV-A71.
- Болезнь рук, ног и полости рта - CV-A16, EV-A71.
- Острый вялый паралич и другие полиомиелитные заболевания - EV-D68, EV-A71, эховирус 11.
- Инфекции верхних дыхательных путей - EV-D68, риновирусы.
- Обострения хронических заболеваний дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астма) - риновирусы.
- Асептический менингит - CV-A9, CV-B, эховирусы, EV-A71.
К факторам риска развития заболевания и тяжелого течения инфекции относят ранний возраст ребенка, мужской пол, нарушение правил гигиены, плохие социально-экономические условия, и, особенно, перенаселение жилья.
За исключением вакцины против полиовируса, от энтеровирусных заболеваний нет вакцин или эффективного лечения. Инфекции обычно самоизлечиваются, но в ряде случаев могут протекать очень тяжело.
Патогенез энтеровирусных инфекций
Источником инфекции в случае заболеваний, обусловленных энтеровирусами, служит больной или вирусоноситель (вирусоносительство может длиться до 5 месяцев). Инкубационный период составляет от трех дней до недели.
Распространение энтеровирусов происходит двумя основными путями: или воздушно-капельным (когда инфекция предается при прямом контакте с респираторными выделениями), или с зараженными фекалиями (так называемый «фекально-оральный» механизм передачи). Факторы внешней среды (особенно вода) могут являться источником инфицирования. Также возможен вертикальный механизм передачи от матери к ребенку, так как возбудитель в ряде случаев присутствует в крови и спинномозговой жидкости пациентов.
Если энтеровирусная инфекция развивается во время беременности, она может вызвать тяжелую диссеминированную неонатальную инфекцию, которая может проявиться гепатитом или некрозом печени, менингоэнцефалитом, миокардитом или их комбинацией, а также привести к сепсису или даже к смерти3.
Входными воротами инфекции являются слизистая пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей. В этих местах проходит первичная репликация энтеровирусов и развивается так называемая «первичная вирусемия», то есть первоначальное распространение вируса в крови от места возникновения инфекции (вторичная вирусемия происходит, когда первичная вирусемия заражает через кровоток какие-либо другие ткани, в которых вирус размножается и вновь попадает в кровь).
Интенсивное размножение энтеровирусов в клетках слизистой оболочки приводит к гиперплазии лимфоидной ткани миндалин и региональных лимфатических узлов. Первичная вирусемия забрасывает вирус еще дальше, в более отдаленные отделы ретикуло-эндотелиальной системы – печень, селезенку, спинной мозг, лимфатические узлы, а вторичная – обуславливает собственно симптоматику поражения различных органов и систем, создавая разнообразную клиническую картину проявлений инфекции в каждом отдельном случае.
Так, энтеровирусы могут поражать фактически все органы и ткани человека: ЦНС, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и дыхательную системы, а кроме того глаза, кожу, слизистую полости рта, мышцы, почки, печень, эндокринные органы. При этом следует учесть, что большинство случаев энтеровирусной инфекции протекает бессимптомно, а большая часть проявившихся заболеваний протекают как банальная простуда (недаром энтеровирусы считаются вторым по частоте возбудителями ОРВИ).
Для всех вспышек и отдельных заболеваний характерна летне-осенняя сезонность. Резистентность зависит от особенностей штаммов энтеровирусов, их активности и состояния гуморального и клеточного иммунитета. Тяжелые энтеровирусные инфекции (часто проявляющиеся как медленно прогрессирующий менингоэнцефалит, дерматомиозит и/или гепатит) обычно наблюдаются у пациентов с нарушенной функцией В-лимфоцитов, но обычно не связаны с другими дефектами иммунитета.
Выделение вируса из дыхательных путей продолжается 1–3 недели, с фекалиями – 7–11 недель от момента инфицирования. Иммунитет после перенесенного заболевания длится нескольких лет.
В следующей статье мы коснемся описания клинической картины наиболее характерных проявлений энтеровирусной инфекции, особенно – у детей, для которых эта группа вирусов представляет наибольшую опасность.
