Энтеровирусные поражения нервной системы

Энтеровирусы у детей, хоть и встречаются чаще, чем у взрослых, реже вызывают редкие формы этой инфекции – миокардит, гепатит, увеит... Однако поражения нервной ткани – отнюдь не исключение. Объясняется это тем, что все энтеровирусы (а их, напомним, едва ли не 300 видов, в том числе собственно энтеровирусы (EV) A-J (включая подвиды вируса Коксаки (CV), полиовируса (PV) и эховируса) и риновирусы (RV) A-C) высоко тропны к нервной системе. Наиболее часты серозные менингиты (70–80% от общего числа инфекционных поражений ЦНС), энцефалиты, полирадикулоневриты и невриты лицевого нерва1.

Если же приблизительно привязать неврологические нозологические единицы к виду вируса, то получится, что за полиомиелит в основном ответственны PV-1-3; острый вялый паралич и другие полиомиелитные заболевания – EV-D68, EV-A71, эховирус 11; асептический менингит – CV-A9, CV-B, эховирусы, EV-A712.

В предыдущих статьях нашего цикла мы поговорили про то, какие бывают энтеровирусы, в чем состоит особенность этой группы патогенов и как обычно и необычно проявляется эта инфекция. Завершает его обзор самой опасной группы патологий, которую могут вызывать энтеровирусы, а также общая характеристика подходов к лечению энтеровирусной инфекции.

Энтеровирусный менингит

Энтеровирусный менингит и/или энцефалит имеет характерную для этой группы возбудителей летне-осеннюю сезонность и встречаются у детей всех возрастов.

Причинами менингита у младенцев и маленьких детей чаще всего являются вирусы Коксаки группы A или B, эховирусы или параэховирусы (ранее также называемые в отечественной литературе соответственно экховирусы или парэкховирусы) человека. У детей же старшего возраста и взрослых болезнь чаще вызывают другие энтеровирусы3.

У младенцев и детей 1–2 лет менингиты часто протекает без специфических симптомов. В клинической картине превалируют повышение температуры, раздражительность, вялость, сонливость, головная боль и боль в мышцах, светобоязнь, симптомы диспепсии и поражения верхних дыхательных путей. Четкие менингеальные симптомы можно наблюдать лишь у половины детей более старшего возраста. Обычно менингеальный синдром выражен слабо или неполно – например, отсутствует ряд симптомов (наличие только симптома Кернига или незначительной ригидности затылочных мышц), – проявляется на пике лихорадки и быстро исчезает.

Внешний вид больного довольно специфичен: красное отечное лицо, на склерах – точечная сыпь. Ротоглотка красная, имеется зернистость на мягком небе и задней стенке глотки. Повышение температуры обычно продолжается до 5 дней, остальная симптоматика исчезает к концу недели4.

Иногда заболевание носит двухфазный характер, тогда после нескольких дней благополучия снова появляется лихорадка и менингеальные признаки. При анализе ликвора наблюдается умеренный плеоцитоз; в первые двое суток преобладают нейтрофилы, в дальнейшем – лимфоциты до 500 в 1 мм3. В конце первых суток от начала заболевания количество нейтрофилов не должно превышать 50%. Уровень глюкозы нормальный или незначительно понижен, белок нормальный или незначительно повышен. У младенцев изменений в ликворе вообще может не фиксироваться даже при подтверждении вирусной инфекции при помощи ПЦР.

Осложнения представлены судорогами, повышением внутричерепного давления, синдромом неадекватной секреции АДГ, вентрикулитом и тому подобным. Возникают они в 10% случаев.

Энцефалиты у детей могу проявляться широчайшей симптоматикой – от поведенческих нарушений до комы и смерти. Начало обычно неспецифическое, позже присоединяются (в зависимости от тяжести течения) нарушения сознания, сонливость, слабость, раздражительность. На фоне всеобщего угнетения появляются очаговые симптомы, фокальные судороги, острая церебральная атаксия, афазия, экстрапирамидные симптомы1.

Паралитическая форма энтеровирусной инфекции протекает в различных (спинальная, бульбоспинальная, понтинная, полирадикулоневрическая) формах, но наиболее часто в клинической проактике встречается спинальная форма, для которой характерно развитие острых вялых параличей одной или обеих ног (реже – рук) с выраженным болевым синдромом мышечного характера. Энтеровирусный паралич по течению напоминает полиомиелит, для их дифференциального диагноза используются вирусологические обследования, результаты которых, в ряде случаев, единственные способны установить истинную причину этого неврологического нарушения. Также на энтеровирусное происхождение заболевания может указать его несколько более легкое течение – при полиомиелите мышечная слабость выражена более сильно, течение болезни более длительное, бульбарные расстройства встречаются с большей частотой.

Паралич протекает на фоне лихорадки и интенсивной мышечной боли. На этом фоне снижаются или полностью исчезают сухожильные рефлексы, сами параличи возникают внезапно и приводят к полной потере двигательной функции одной или нескольких конечностей, чаще ног, достигая максимума на 5-и сутки от начала заболевания. Эти параличи обычно носят ассиметричный характер, проксимальные отделы конечностей вовлекаются в патологический процесс чаще, чем дистальные.

Боль, ригидность мышц спины и затылка, гипертонус других групп мышц обусловлены поражением ствола мозга, спинальных ганглиев, задних стволов спинного мозга. Расстройства черепно-мозговых нервов возникают у 5–35% пациентов. Сенсорные нарушения возможны только при очень тяжелом течении заболевания. Вовлечение в патологический процесс черепно-мозговых нервов приводит к параличу неба и мышц гортани, голосовых связок.

Расстройства функции мочевого пузыря и атония кишечника сохраняются обычно до 3 дней.

Энтеровирус D68 (EV-D68)

В последнее время особое внимание уделяется энтеровирусу D68 (EV-D68), который вызывает респираторные заболевания, в первую очередь, у детей. Обычно они принимают форму ОРВИ, но у детей с астмой или другой тяжелой патологией дыхательных путей заболевание может протекать тяжело, вплоть до респираторного дистресс-синдрома.

Вспышки заболеваний, обусловленных этим вирусом, обычно наблюдаются через год, и во время этих вспышек, помимо тяжелых случаев респираторного дистресс-синдрома, наблюдались случаи групповых заболеваний детей с острым вялым миелитом. Секвенированные вирусы были почти идентичны и были гомологичны с полиовирусом и энтеровирусом D70, которые, как известно, ассоциированы с острым вялым миелитом. Всплески заболеваемости острым вялым миелитом, согласно данным эпиднадзора США, наблюдались в 2014, 2016 и 2018 годах, эти двухгодичные пики соответствуют периодам повышенной активности EV-D683.

Орхит

Энтеровирус как причина инфекционного орхита занимают второе место после вируса эпидемического паротита. Чаще всего в этом принимают участие вирусы Коксаки В1-5, ЕСНО 6, 9, 11. Клиническая картина соответствует клинической картине паренхиматозного орхита и эпидидимита.

Особенностью энтеровирусных поражений половой сферы является начальное развитие симптомокомплекса другого заболевания энтеровирусной природы (герпангина, менингит и т.п.), за которым через 2–3 недели следует развитие уже непосредственно орхита и эпидидимита. Обычно болеют мальчики, вступившие в период полового созревания; само заболевание протекает легко, хотя в ряде случаев все же может закончиться бесплодием.

Энтеровирусная инфекция у новорожденных

Энтеровирусная инфекция во время беременности может привести к передаче вируса ребенку и вызвать тяжелую диссеминированную неонатальную инфекцию, которая может проявиться гепатитом или некрозом печени, менингоэнцефалитом, миокардитом или их комбинацией, а также привести к сепсису или смерти. Патоген не проникает через плаценту. Случаи инфицирования ребенка обычно происходят во время родов, при контакте младенца с цервикальным секретом и кровью роженицы, иногда инфекция передается с молоком матери.

Тяжелые формы энтеровирусной инфекции проявляются на 3–5 день жизни, значительно реже — на 1–2 день. При энтеровирусной пневмонии у новорожденных детей в большинстве случаев симптомы возникают в первые часы жизни ребенка. Летальность при энтеровирусном миокардите, гепатите, пневмонии у новорожденных составляет 50% и больше.

Прогноз хуже для младенцев мужского пола и недоношенных. Лихорадка присутствует редко, основная симптоматика поначалу неспецифична – вялость, анорексия, респираторный дистресс-синдром. Гипертермия наблюдается только у части младенцев.

Тяжелые формы характеризует быстрое развитие сердечной недостаточности с нарушением дыхательных функций, тахикардией, кардиомегалией, циркуляторным коллапсом, гепатомегалией.

Диагностика энтеровирусных инфекций

Диагностируя энтеровирусную инфекцию, следует помнить, что постановка диагноза по симптоматике возможна только при наличии манифестных форм заболеваний или во время эпидемических вспышек.

Выделение культуры вирусов считается золотым стандартом в диагностике энтеровирусной инфекции, хотя используется у нас в основном во время вспышек. Чувствительность этого метода может достигать 75% и даже выше в случае заборе материала из разных мест организма.

У новорожденных в качестве материала для обследования дополнительно используют кровь и мочу. Определение вирусных нуклеиновых кислот методом ПЦР позволяет выявить большинство энтеровирусов в крови, ликворе, фекалиях, мазках из горла, пунктатах печени, тканях миокарда. Серологические методы (нарастание нейтрализующих или типоспецифических антител, фиксация комплемента, ELISA, определение сероспецифических IgM-антител) целесообразнее использовать в случаях, когда высока вероятность заболевания, вызванного определенным (предсказуемым) серотипом возбудителя. Важное значение в диагностике имеют парные серологические исследования – определение нарастания титра специфических антител в 4 и более раза5.

Лечение

Лечение ребенка зависит от тяжести и симптоматики заболевания, возраста и общего состояния здоровья маленького пациента.

В настоящее время не существует противовирусных препаратов, которые могли бы вылечить энтеровирусную инфекцию, поэтому терапия в основном симптоматическая.

Основными подходами являются:

Постельный режим и обильное питье.
Изменение в диете. Если у ребенка болезненные язвы во рту, давайте ему только пресную, мягкую пищу, чтобы лишний раз не причинять боль.
Также может применяться пероральный анестетик. Обычно это гель, который помогает облегчить боль от язв во рту.
Обезболивающие. Наилучшим выбором являются ацетаминофен и ибупрофен. Они используются для облегчения боли и снижения температуры. Не давайте аспирин ребенку или подростку, если у него температура, поскольку при вирусных заболеваниях он может спровоцировать тяжелое поражение печени и мозга!

Также еще раз напоминаем, что антибиотики не действуют на вирусные заболевания! Прием антибиотика оправдан не ранее, чем через 5 дней после появления симптоматики – когда к вирусному возбудителю может присоединиться бактериальный5.

Обязательной госпитализации подлежат больные с поражением нервной системы, сердца и других внутренних органов и систем, новорожденные, пациенты с тяжелым течением заболевания. Эту группу пациентов принято лечить неспецифическими противовирусными средствами – альфа-интерферонами (альфа-2a, альфа-2в) и иммуноглобулинами1.

В последнее время к ним присоединились так называемые капсидингибирующие средства, одним из представителей которых является плеконарил, который действует против всего семейства Picornaviridae. Данный препарат широко применяется для лечения менингитов, энцефалитов и тяжелых респираторных инфекций, вызванных энтеровирусами.

Также как симптоматическое лечение при энтеровирусных менингоэнцефалитах и миокардитах используют глюкокортикоиды, сорбенты, спазмолитики и т.д.

Элементы сыпи и эрозии с целью воспрепятствования присоединения вторичной бактериальной флоры обрабатывают анилиновыми красителями1.

Профилактика

Социальное дистанцирование, мытье рук и гигиена окружающей среды, как и в случае с другими вирусными патогенами, ограничивают распространение энтеровирусных заболеваний. Крупнейшими резервуарами энтеровирусной инфекции являются дети, и мытье рук в этой возрастной группе оказывает значительное влияние на снижение передачи заболевания. Также ряд авторов-гигиенистов отмечает эффективность запрета посещения школьниками пациентов в больницах как эффективное средство торможения распространения этой группы болезней.

При наличии вспышек энтеровирусных заболеваний в медицинских учреждениях следует усилить гигиенические меры внутри этих учреждений, используя меры предосторожности, типичные для инфекций с контактным и воздушно-капельном путем передачи. В первую очередь это касается масочного режима, так как энтеровирусы «едут» как на крупных, так и на мелких каплях2.